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肝脏移植治疗肝胆管结石的探讨

来源:中华现代外科学杂志 作者:朱光建 李朝龙 王孟龙 李文锐 李大昌 张连新 朱玮冰 2005-10-6
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摘要: 【摘要】 目的 探讨肝脏移植治疗肝胆管结石的效果。方法 对1例肝胆管结石合并胆汁性肝硬化患者施行肝脏移植手术,术后定期随访,评价疗效。结论 肝脏移植手术可以作为治疗肝胆管结石的有效手段。关键词 肝移植 胆结石 Treatment of cholelithiasis with liver transplantation Zhu Guangjian,Li Chaolong,Wang Menglon......


  【摘要】 目的 探讨肝脏移植治疗肝胆管结石的效果。方法 对1例肝胆管结石合并胆汁性肝硬化患者施行肝脏移植手术,术后定期随访,评价疗效。结果 患者术后已经存活近10个月,恢复了正常工作和生活。结论 肝脏移植手术可以作为治疗肝胆管结石的有效手段。

  关键词 肝移植 胆结石
     
  Treatment of cholelithiasis with liver transplantation  

  Zhu Guangjian,Li Chaolong,Wang Menglong,et al.

  Shao guan The First Peoples Hospital,Guangdong512000
   
  【Abstract】 Objective To investigate the effect of liver transplantation on cholelithiasis.Methods Orthotopic liver transplantation was performed on1patient with extensive intrahepatic stones combined with biliary cirrhosis.The pre-and intraoperative condition and postoperative complications were evaluated.The patient was regularly followed up.Results The patient had survived for7months after liver transplantation,and he had recovered well in his normal life and work.Conclusion liver transplantation could be regarded as an effective therapeutic means for cholelithiasis.

  Key words liver transplantation cholelithiasis  

  肝脏移植目前的主要适应证为各种原因导致的终末期肝病,以肝硬化为最常见,用于治疗肝胆管结石方面的报告极少,国内严律南,李波等报道2例 [1,2]  。笔者于2003年12月30日成功地为1例难治性肝内外胆管结石的患者施行了同种异体原位肝脏移植手术,随访近10个月,移植肝功能正常,已恢复正常工作和生活。现结合有关文献报告如下。

  1 临床资料
   
  本例肝胆管结石患者经过2次手术治疗,不但症状没有缓解反而加重,并发展成为胆汁性肝硬化、门脉高压,属于难治性肝胆管结石,传统的外科治疗方法无效,患者生活质量非常差。
   
  患者,男,22岁,主诉反复右上腹疼痛伴发热、黄疸8年,每次发作均有典型的夏科三联征,曾在多家大型综合性医院诊治,经B超、CT等影像学检查,诊断为肝内外胆管多发性结石,并先后2次接受手术治疗,施行肝门部胆管切开取石、整形,胆肠内引流术,肝内胆管结石未能取干净,术后症状仍反复发作而且逐年频繁,入院体查:体重46kg,消瘦,皮肤、巩膜重度黄染,腹水征明显,实验室检查,血常规:RBC2.81×10 12  /L,Hb68g/L,PLT109×10 9 /L,肝功:AST72u/L,ALT正常,γ-GT72u/L,AKP702U/L,Tp68g/L,ALB31.3g/L,GLB44.9g/L,TBIL108mmol/L,DBIL81mmol/L,IBIL27mmol/L,B超、CT诊断为肝内外胆管多发性结石,胆道扩张,肝内胆管积气,肝硬化,腹水,脾大;纤维胃镜见食管下段、胃底静脉重度曲张。根据反复右上腹疼痛伴发热、黄疸,每次发作均有典型的夏科三联征,先后2次接受手术治疗史,术后症状仍反复发作而且逐年频繁,皮肤、巩膜重度黄染,腹水征明显,TBIL108mmol/L,DBIL81mmol/L,IBIL27mmol/L,B超、CT诊断为肝内外胆管多发性结石,胆道扩张,肝内胆管积气,肝硬化,腹水,脾大;纤维胃镜见食管下段、胃底静脉重度曲张。诊断为:肝内外胆管多发性结石、胆肠内引流术后,反流性胆管炎,胆汁性肝硬化,肝功能失代偿期,门静脉高压症。

  2 治疗和结果
   
  经全院会诊后决定给患者施行肝脏移植手术,为尸体供肝,手术于2003年12月30日在全麻下施行,因肝脏周围及腹腔粘连严重,手术困难,术中出血4800ml,无肝期2h,手术历时12h。术后用新赛斯平,硫唑嘌呤及强的松抗排斥治疗,CsA血药浓度维持在300~400ng/L,患者恢复顺利,无术后并发症,于术后第18天出院,病理诊断为胆汁性肝硬化。术后每个月随访,于出院1个月后肝功能各项指标基本正常,目前肝功能各项指标已经正常,复查B超及CT,新肝形态正常,肝内外胆管无扩张,门静脉、肝静脉、肝动脉血流通畅,无腹水,术前右上腹疼痛、发热、黄疸等症状未再发。患者已恢复正常工作和生活。
   
  3 讨论

  肝胆管结石的肝脏移植手术指征问题。对肝胆管结石的外科治疗,国内已经积累了相当丰富的经验,尽管有一定的复发率和残石率,绝大部分肝胆管结石的患者用传统的外科手段治疗是有效的,但不可否认,仍有一部分肝胆管结石,尤其是广泛分布的肝内胆管结石,常规的治疗手段是难于奏效的。肝脏移植是此类患者获得新生的唯一有效的方法。国外因肝胆管结石的发病率低,未见有此类报道,从国内为数不多的经验总结来看,其疗效是确切的。但如何选择病例,又是我国移植外科医师面临的首要问题。黄志强院士在“2004中国国际肝胆外科论坛”上提出了“终末期胆病”的观点,认为终末期胆病的必然结果是终末期肝病,胆道疾病发展到终末期肝病时,唯一有效的治疗方法无疑是施行肝脏移植手术。(2004中国国际肝胆外科论坛论文集)鉴于肝脏移植手术费用高,胆石症患者多合并感染,术后感染的控制有一定的困难,同时从过去的经验中,部分复杂的肝内胆管结石患者,经反复手术、胆道镜取石等手段,最终也可以达到治愈的目的。因此应该严格掌握手术适应证,严律南等提出的手术指征是:(1)广泛、弥漫存在的肝内胆管结石,估计通过手术及胆道镜难于取尽者;(2)已有多次手术史,估计再次手术无效者;(3)伴有肝硬化,黄疸、肝衰者。笔者同意这一观点。
   
  肝胆管结石行肝脏移植手术时胆道并发症的预防。众所周知,肝脏移植术后的胆道并发症是影响术后长期生存的主要原因之一,也是影响肝胆管结石接受肝脏移植手术的重要原因。肝脏移植术后胆道并发症发生率国外文献报道为8%~15% [3]  ,国内较大宗病例的报道为23% [4]  ,远期胆道并发症主要为胆道狭窄,其发生与胆管的缺血、外科吻合技术、免疫排斥反应等因素有关 [5,6]  ,以下两方面是预防胆道狭窄的主要措施:(1)修剪供肝时,肝门脂肪组织不要剔除过多,以免损失胆道滋养血管。(2)鉴于越来越多的资料显示放置T管可能增加胆道并发症,建议尽可能不放置T管,除非胆道的吻合不满意。
   
  术中出血的防治。肝脏移植手术中减少失血,保持平稳的手术进程,对术后的顺利恢复至关重要,谷川 [4]  等报道他们的经验表明,减少术中失血量,可使近期手术死亡率明显下降,胆道结石的患者一般都在出现肝硬化后才考虑行肝脏移植手术,此时同其他肝硬化患者一样,都存在不同程度的门脉高压和凝血功能异常,再加上患者反复发作胆管 炎和已经接受多次胆道手术,肝脏周围粘连,尤其是肝门区粘连都非常严重,手术困难,一般术中失血较多,严律南 [7]  等报道采用术中体外静脉转流的改进方法,可明显减少术中失血。笔者的体会是,术中仔细解剖、分离、严密止血,及时、动态监测凝血功能各项指标,及时纠正凝血功能异常,可有效的减少术中失血。使术程平稳。

  参考文献
    
  1 严律南.现代肝脏移植学.北京:人民军医出版社,2004,1:627-631.
   
  2 李波,严律南,卢实春,等.肝脏移植治疗肝内胆管结石和肝包虫病.中华器官移植杂志,2004,25(3):143-144.
   
  3 Mazariegos GV,Molmenti EP,Kramer DJ.Early complication after orˉthotopic liver transplantation.Surg Clin North Am,1999,79:109-129.

  4 谷川,沈中阳,郝明利,等.原位肝脏移植例70报告.中华器官移植杂志,2001,22(2):75-77.
   
  5 Stratra RJ,Wood P,Langnas N,et al.Diagnosis and treatment of biliary tract complication after orthotopic liver transplantation.Surgery,1989,106:675-684.
   
  6 Greif F,Bronther O,Thiel DH,et al.The incidence,timing,and manˉagement of biliary tract complications after orthotopic liver transplantaˉtion.Annals of Surgery,1994,219:40-45.
   
  7 严律南,李波,卢实春,等.原位肝脏移植术中体外静脉转流的改进.中华器官移植杂志,2002,23(4):200-201.
    
  (收稿日期:2004-10-22)

  (编辑江 风)

  作者单位:512000广东省韶关市第一人民医院 


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