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胰十二指肠切除术后腹腔出血并发症分析

来源:中华现代外科学杂志 作者:李荫山 杨捷润 朱善德 杜晓炬 李顺明 展德廷 2005-10-6
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摘要: 【摘要】 目的 为了探讨胰十二指肠切除术(PD)后腹腔出血并发症的原因,从而预防该并发症和提高该并发症的诊治水平。方法 回顾性地分析150例PD术后7例并发腹腔出血的原因,介绍我院处理该并发症的方法与体会。结果 7例腹腔出血患者2例经非手术治愈,死亡5例中3例直接死于出血性休克,2例死于MOF或感染性休克。早期出血保......


  【摘要】 目的 为了探讨胰十二指肠切除术(PD)后腹腔出血并发症的原因,从而预防该并发症和提高该并发症的诊治水平。方法 回顾性地分析150例PD术后7例并发腹腔出血的原因,介绍我院处理该并发症的方法与体会。结果 7例腹腔出血患者2例经非手术治愈,死亡5例中3例直接死于出血性休克,2例死于MOF或感染性休克。结论 为降低该并发症的发生率必须加强各种预防措施;早期出血保守治疗无效时应果断施行二次手术止血,而晚期出血多因腹腔感染,胰、胆瘘等引起之“腐蚀性出血”,故对剖腹探查止血必须慎重。
    
  关键词 胰十二指肠切除术 腹腔出血 保守疗法 手术治疗     
    
  Analysis of the complication of abdominal cavity hemorrhage post pancreatoduo denectomy
     
  Li Yinshan,Yang Jierun,Zhu Shande,et al.

    Department of Hepatobiliary Surgery,PLA ShenYang General Hospital,Liaoning110016
     
  【Abstract】 Objective To inquire the cause of the complication of abdominal cavity hemonrrhage post PD and to prevent this complication and to heighten diagnostic and therapeutic level.Methods Of the150PD cases7paˉtients occured abdominal carity hemorrhage postoperatively.The bleeding cause post PD cases was analyzed retrospecˉtively and introduced our practical experience with treat this complication.Results Two cases recovered by consevaˉtive therapy and five cases died in seven cases with hemorrhagic complication.In dead cases,three cases died due to hemorrhagic shock directly and two cases died of septic shock and MOF
 respectively.Conclusion To lower the hemˉorrhagic complication rate,various preventive measures must be strengthened.If conservative treatment for hemostasis was ineffective during early abdominal cavity hemorrhage chifly due to Surgical factors,we consider that ought to adopt reoperation decisively,while the later hemorrhage chiefly caused by“erosive bleeding”,and operative treatment should be prudently.
     
  Key words pancreatoduodenectomy abdominal cavity hemorrhage conservative therapy operative  

  胰头壶腹周围区的良、恶性病变经常引起梗阻性黄疸(简称梗黄),多需施行胰十二指肠切除术(Pancreatoduoˉdenectomy简称PD)。近年来随着医学影像技术、内镜技术的发展和外科技术的进步,PD手术成功率提高,死亡率下降,但仍常发生严重并发症,尤其术后腹腔出血,如诊断延误,处理不当,常致严重后果。本文分析我院1960年5月~2001年4月间150例中PD术后7例腹腔出血的并发症,并总结报告如下。

  1 临床资料

    本组150例中恶性肿瘤146例,良性病变4例。恶性肿瘤146例中有胰头癌40例,十二指肠乳头部癌59例,十二指肠腺癌1例,乏特腹壶癌28例,胆总管下端癌12例,胆囊腺癌2例,胃窦癌侵及胰头部3例,腹膜后畸胎癌1例。良性病变4例中十二指肠乳头部腺瘤和胰头部囊肿各1例,胰头部炎性肿块2例。本组无黄疸者24例,有梗黄者126例,其中30例术前采用不同的胆道引流方法减黄。本组150例PD的消化道重建手术方法中采用Child术式147例,Whipple术式3例,胰管内置管者128例,其中15例经空肠引出,使胰液外引流。仅2例采取保留幽门的PD术式。

  2 PD术后并发症和腹腔出血原因分析
     
  本组术后有59例并发各种不同的并发症,并发症发生率为39.3%,各种并发症累计有90次之多。主要并发症发生了45例:胰瘘9例,胆瘘5例(死亡1例),腹腔出血7例(死亡4例),腹腔感染7例,胆道感染3例(合并腹腔出血死亡1例),上消化道出血,胃空肠吻合口瘘和空肠瘘各1例,心梗3例,肝衰4例(死亡2例),多器官功能衰竭(Multiˉple organ failure简称MOF)4例(均死亡)。手术1个月内死亡10例,手术死亡率为6.7%。院内死亡12例(8%)。

    PD术后的腹腔出血可分为原发性与继发性两种 [1]  。本组术后早期出血5例,其中1例术后1~3天,每日出血50~300ml,经一般止血治疗后,术后7天出血完全停止,痊愈出院;其余4例,2例胰头癌均因肿瘤侵及大血管壁,在分离胰颈背面时分破肠系膜上静脉(Superior mesenteric vein简称SMV)和门静脉(Portal vein简称PV),发生大出血,多达10000~22700ml,1例虽经修补,仍有难以控制的渗血,被迫用明胶海绵块及连接纱布填塞出血处结束手术,另1例SMV及PV破口修补后形成静脉血栓,导致肠管明显瘀血,拆开缝线,吸出血栓块,注入肝素再修补静脉。该2例术后继续出血,7~15h均因失血性休克死亡。另1例为十二指肠乳头腺瘤,术前凝血酶原时间18.5s(对照13s),术中出血2400ml,术后短时间血压,脉搏尚平稳,但术后11h出现休克现象,胸背部钝痛,不放散,肢凉,出冷汗,颜面苍白。因ECG显示有ST变化及室上速,曾考虑为心源性休克或肺栓塞,以后病人很快陷入昏迷,血压测不出,心音听不清,经复苏处理恢复窦性心律,腹腔引流出血性液体600ml,专科医生会诊认为不支持心梗,术后21h因出血性休克死亡。另1例是胆总管下端癌,术后渗血量不多,但延续时间长,并发肝肾综合征,肝衰,肝昏迷,终因MOF而于术后12天死亡。

  3 讨论

  PD术后腹腔出血的发生率各家报道不一,1992年日本调查1503例PD术后并发出血者86例,占5.7%[3]  ,未将消化道出血与腹腔出血分开统计。高德明等 [4]  97例PD术后仅有2例并发消化道出血(5.7%),而无1例腹腔出血。许圣献等 [5]  126例PD术后只发生8例上消化道出血,也无腹腔出血。本组150例PD术后腹腔出血7例,腹腔出血并发症率4.7%高于国内刘自明等 [6]  的发生率3.2%(8/215)和国外田岛等 [7]  的4.1%。有人调查PD术后出血率占2%~18%,其危害大,病死率高达30%~58% [5]  。我们据本组出血的病例后果也有共识。本组7例腹腔出血病例有3例直接死于出血,间接死亡2例。本组的并发症率(39.3%)高于近年的26.7% [5]  及国外25.5% [7]  的发生率,因而手术死亡率与院内死亡率也偏高。

    本组有2例是在术后4~13天发生继发性出血。1例经引流管快速流出动脉样鲜血1300ml,以后出现胆瘘及胰瘘,考虑为腐蚀性出血(erosive bleeding) [2]  ,经保守治愈。另1例术后晚期出血,并发明显的胆道感染,因感染性休克于术后10d死亡。

    PD术后腹腔内出血的诊断一般无困难。如腹腔引流通畅,短时间内引出多量新鲜血性液体即可确诊。但如引流管折曲阻塞,未流出血液而病人出现出血性休克现象者,必须结合实验室检查,判断是否为腹腔出血。我们曾将1例失血性休克误诊为心源性休克。因此对PD术后休克的病例,不论腹腔引流有无新鲜血液流出,首先要考虑有无腹腔出血可能。要及早化验血红蛋白及红细胞比容,有条件者可行床旁腹部B超,观察有无腹腔出血。较可靠的诊断方法是试验性腹腔穿刺,如不同部位较易抽出不凝血液,便可立即确诊。本组1例就是用B超及腹穿确定腹腔出血的。晚期出血者抽出血性液体,检测淀粉酶含量,有助于发现胰瘘引起的腐蚀性出血。

    依据本组PD术后7例腹腔出血的处理经验,对防治术后出血有如下几点体会:(1)充分术前准备,加强保肝与纠正凝血功能障碍。本组1例术前凝血酶原时间长,未经复查,便急于手术,术后术野广泛渗血,难以控制,应吸取教训。(2)从本组病例来看,术前梗黄的病例减黄与否对并发术后腹腔出血似无多大影响,有1例术前经减黄处理,总胆红素降至正常,但术后仍发生了腹腔出血,总胆红素> 400μmol/L7例中未减黄的4例,减黄者3例,均未发生术后出血,但减黄者1例术后死于MOF,Rumstadt等 [2]  指出,术前胆道引流并不影响有黄疸病人的术后出血的发生及其类型和死亡率,但有黄疸病人的胃肠道出血率明显高于无黄疸者。(3)术中要仔细探查肿瘤是否侵及大血管,有无切除肿瘤可能,做出正确判断。不能仅根据SMV及PV之前壁与胰头颈部背面可以分开,便认定可行PD,忽略了肿瘤浸润血管的侧面及后面。如无合并大血管部分切除的PD手术能力与条件,切勿冒险,以防损伤血管而引起难以控制的出血。一旦分破血管,切勿盲目钳夹,以防增大破口,必须控制出血上下端,显露损伤部,用小Satinsky钳钳夹,以便缝合修补。(4)PD术后必须严密观察生命体征。一旦发生出血,要仔细分析出血原因是创面广泛渗血抑或血管破损的活动性出血。如多方治疗(包括输新鲜血浆、凝血酶原复合物及生长抑素等)不见效果,果断决定再次剖腹止血。早期出血多与手术止血不当有关,如为血管结扎线脱落,则手术即可挽救生命。本组早期出血的病例在保守治疗无效的情况下,未能决心再次手术而丧失了抢救机会以致因休克而发展成MOF死亡,应引以为戒。而对创面广泛渗血,凝血功能障碍者非手术疗法确有止血可能,要正确判断,不可贸然手术,以免增加病人的痛苦与经济负担。(5)术后早期应用生长抑素对预防胰瘘及出血都有利。近年来我们PD术后常规应用生长抑素8肽(奥曲肽)或14肽(施他宁)等药,减少了胰瘘及出血的发生率。(6)对术后晚期腹腔出血的预防重点,一是防胰、胆瘘,二是防腹腔感染。一旦发现因胰瘘造成腐蚀性出血时除用生长抑素与广谱强效的抗生素防治胰瘘与腹腔感染外,还要加强支持疗法与积极的非手术止血措施。本组1例术后13天腹腔出血量较多,拟紧急手术,麻醉前见引流管不再出血,血压已平稳,便未再手术,该例并发的胆瘘、胰瘘也经保守治愈。由此可见对晚期出血的再手术止血必须慎重。

  参考文献

    1 沈魁,钟守先,张圣道.胰腺外科.北京:人民卫生出版社,2000,441.

    2 Rumstadt B,Schwab M,Korth P,et al.Hemorrhage after pancreatoduoˉdenectomy.Ann Surg,1998,227:236.

    3 田雨霖.胰头十二指肠切除术并发症的防治.现代普通外科临床,2000,5:139.

    4 高德明,关全声,何泽生,等.胰十二指肠切除术治疗胰头及壶腹部癌(附97例临床分析).中国实用外科杂志,1998,18:139.

  5 许圣献,单礼成,范西红,等.胰十二指肠切除近期死亡的原因及预防措施.肝胆外科杂志,2000,8:377.

    6 刘自明,林琦运,向春华,等.胰十二指肠切除术后出血.肝胆外科杂志,2001,9:31.

    7 田岛证,兼松隆之.头十二指肠切除後の消化管缝合不全发生时の对策.手术,1999,53:997.    
  作者单位:110016辽宁省沈阳军区总医院肝胆外科 

    (收稿日期:2004-09-14)

  (编辑一 凡)


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