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伽玛刀治疗听神经瘤

来源:中华现代外科学杂志 作者:李仲冕 陈群 陈波 △ 王鹏 △ 姜红 杜志祥 2005-10-6
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摘要: 【摘要】 目的 总结分析我院用伽玛刀治疗听神经瘤的疗效、适应证、并发症发生的原因及其预防。1版剂量规划系统作治疗方案设计、剂量规划、采用OUR-XGD旋转式伽玛刀治疗听神经瘤93例。全部患者治疗经18~72个月(平均48。结果 影像学随访资料表明,肿瘤生长控制率达到92。...


  【摘要】 目的 总结分析我院用伽玛刀治疗听神经瘤的疗效、适应证、并发症发生的原因及其预防。方法 用1.0T磁共振仪/CT扫描定位,Version2.1版剂量规划系统作治疗方案设计、剂量规划、采用OUR-XGD旋转式伽玛刀治疗听神经瘤93例。全部患者治疗经18~72个月(平均48.6个月)随访,其中80例做了计算机体层摄影(CT)或磁共振成像(MRI)随访。结果 影像学随访资料表明,肿瘤生长控制率达到92.5%;听力保存率96%,仅有2例出现面神经和三叉神经受损。结论 伽玛刀治疗听神经瘤具有疗效高,对颅神经损伤的危险性低,并可能保存听力等许多优点,是一种值得选择的有效治疗方法。

  关键词 听神经瘤 伽玛刀 颅神经损伤

  1997年8月~2003年8月,我中心对93例听神经瘤进行了旋转式伽玛刀治疗,经18~72个月(平均48.6个月)随访,结果如下。

  1 资料与方法
   
  1.1 一般资料 本组93例,男49例,女44例。年龄10~78岁,平均年龄43.7岁。单侧78例,双侧15例,均有典型的临床表现和计算机体层摄影(CT)、磁共振成像(MRI)上典型的影像学改变,其中48例做过开颅肿瘤切除术,有病理检查证实。肿瘤大小如表1所示。

  表1 本组听神经瘤的径值肿瘤大小(略)
    
  1.2 定位方法 靶点安位采用Leksell G型立体定向仪,局麻下安装定向仪框架,为尽可能消除定位误差,安装框架要严格按定位手术的要求,并尽量使靶点位于框架的中心。用增强MRI或CT进行病灶定位扫描,层厚3mm。用Version2.1版剂量规划系统进行剂量规划,肿瘤边缘剂量为10~15Gy,平均13.3Gy,中心最大剂量为23~40Gy,平均31.8Gy。使用的等中心数(枪数)为2~12个,平均6.4个。按照靶点的座标数据,所选准直器大小和给予的照射剂量,用旋转式伽玛刀实施治疗。
   
  2 结果

  全部患者术后经18~72个月(平均48.6个月)随访,其结果如下。
   
  2.1 肿瘤大小 93例中,80例做了CT或MRI随访。6个月时复查的26例中,瘤体中心坏死囊变和/或体积缩小者18例,3例示瘤体中心坏死及体积稍增大,3例瘤体大小无变化,2例增大。1~2年时复查的54例中,瘤体缩小和/或中心坏死囊变者42例,8例瘤体大小无变化,4例增大。3~6年时复查的80例中,影像学随访显示,75.2%病例可见肿瘤中心坏死、囊变和/或体积缩小,17.3%体积无改变,其余7.5%体积增大。不同大小肿瘤伽玛刀术后CT或MRI随访情况见表2。
    
  表2 不同大小听神经瘤伽玛刀术后CT或MRI随访情况(略)
   
  2.2 临床症状和体征 在术后随访期间,86%病例反应轻微,无特殊处理。少数患者肿瘤周围出现比较明显的水肿反应,表现颅内压增高,平衡障碍及一侧肢体无力等脑干症状,治疗后几个月至半年最明显。8例治疗后几个月出现脑脊液循环障碍,脑室系统逐渐扩大,而半年及一年时的CT及MRI复查肿瘤中心均有坏死液化及体积缩小。此8例都在治疗后1年左右行脑室一腹腔分流术。有人认为,导致脑脊液循环障碍的一个重要因素是听神经瘤本身所致的脑脊液蛋白浓度明显增高。我们也认为很可能与此有关。
   
  2.3 面神经及三叉神经功能 只有2例出现面肌无力和面部麻木加重。治疗前原有面神经和三叉神经损害者在随访期内无恢复。
   
  2.4 听力 术前均有不同程度减退。术后90%病例听力无改变,10%听力进一步减退。
   
  3 讨论

  伽玛刀治疗听神经瘤始于60年代,经过20多年的临床实践,随着计算机及CT、MRI、DSA等影像技术的快速发展,这一技术日臻成熟。迄今,全球治疗的病例已突破万例,是伽玛刀治疗最为常见的颅内良性肿瘤,也是随访时间最长、效果最为肯定的肿瘤之一。现在对放射外科治疗成功提出了很高的要求,治疗的目的不单是控制肿瘤生长,还要求保留神经功能,不产生并发症。综合文献报道,长期随访的肿瘤生长控制率可达90%左右[1~3]  ,听神经保存率38%~71%,面神经保存率Ⅰ~Ⅱ级(按House-Brack-man分级)者为90%~100%。本组资料平均随访48.6个月,肿瘤生长控制率92.5%,与报道基本一致;听力损害率10%,只有1例出现面神经和三叉神经受损,较文献报道少,这可能与早期采用的剂量偏高有关。
   
  影响γ-刀治疗听神经瘤疗效的因素主要有下 面几个方面:(1)精确定位:影像学的清晰度、分辨率十分重要。Noren [4]  (1995)认为γ-刀对听神经瘤疗效的提高归因于近年应用高清晰度MRI薄层扫描,定位更加精确。我院采用西门子1.0TMRI薄层三维扫描,图像损失和失真小,故能保持图像层次分明、分辨率高、定位的误差很小。(2)剂量选择:早期采用的剂量偏高,肿瘤周边剂量达20~35Gy,脑神经并发症达5%~41.1% [5],基于以前治疗的经验,目前认为周边剂量12~15Gy,即可控制肿瘤生长,听、面神经和三叉神经根部的耐受剂量应低于14Gy,脑干不超过10~15Gy。本组选择的边缘剂量为10~15Gy(平均13.4Gy),中心剂量23~40Gy(平均31.8Gy),肿瘤生长控制率达92.5%,与近年文献报道基本一致。(3)肿瘤大小:位于听神经孔处,小于1cm的肿瘤效果最好,且术后并发症很少。接受γ-刀治疗的病灶大小一般不宜超过3cm。对大病灶用有效剂量完全覆盖时,并发症增加。近年来,对于直径大于3cm,脑干受压并不严重的选择性患者,γ-刀治疗也取得了初步的疗效。本组瘤体偏大,瘤体最大径超过3cm者占54%,影像学随访资料表明,大多数超过3cm的大肿瘤也取得了初步的效果。我们考虑这可能与多种因素有关,包括采用高分辨率的MRI薄层扫描定位、所给剂量、剂量规划技术、设备的精度和完善的治疗质量控制体系。
   
  结合文献和我们治疗的体会,γ-刀治疗听神经瘤具有疗效高,对面神经及三叉神经损伤的危险性低,并可能保存听力,患者功能恢复快,生存质量好于显微手术等许多优点 [6]  。我们认为,γ-刀对于听神经瘤,特别是直径小于3cm实质性者,手术后残留的肿瘤和年老体弱、合并有全身系统性疾病不能耐受开颅手术的患者,及神经纤维瘤或者双侧听神经瘤者,及渴望术后保留听力和面神经功能者,γ-刀是值得选择的有效的治疗方法。

  参考文献

  1 Noren G,GreitzD,Hirsch A,et al.Garmma knife surgery in acoustic tuˉmors.Acta Neurochir(Supp),1993,58:104.
   
  2 Kondziolka D,Lundford LD,Linskey Meet,et al.Skull base radiosurgery.Stereotactic Radiosurgery.New York:McGraw-Hill,Inc,1993,175-188.
   
  3 梁军潮,吴鸿勋,覃子衡,等.伽玛刀治疗颅内疾病3094例临床报告.立体定向和功能神经外科杂志,1999,12(4):15-17.
   
  4 Noren G.The case for lower doses in acoustic tumors.Proceeding of7th Gamma knife International Meeting.Hawaii USA,1995,32-33.
   
  5 Steinr L,Prasad D,Lindquist C,et al.Garmma knife surgery in vascular malfomations and tumors.In:Schmidek W,Sweet W,Operative Neuroˉsurgery.New York:Saunders WB,1994,98-105.

  6 Pollock BE,Lunsford LD,Kondziolka D,et al.Outcome analysis of acousˉtic neuroma management:a companison of microsutgery and sterotactic raˉ diosurgery.Neurosurgery,1995,36:215.
    
  (收稿日期:2004-08-11)

  作者单位:212002江苏省镇江市第一人民医院伽玛刀治疗研究中心( △ 神经外科) 

  (编辑江 风) 


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