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非典型哮喘

来源:中华现代内科学 作者:戚好文,韩新鹏作者单位:710032 陕西西安,第四军医 2013-9-26

摘要: 【关键词】 非典型哮喘 1非典型哮喘的概念随着对哮喘研究的深入,我国学者用非典型哮喘一术语报道了大批病例,提高了对非典型哮喘的认识,目前国外尚无这一概念,国内也还没有完全达到统一。所谓非典型哮喘(Atypical asthma),相对于典型哮喘而言,从症状上是指哮喘患者不具有以反复发作性喘息为主要原发症状,而是以......


【关键词】  非典型哮喘

 1非典型哮喘的概念

  随着对哮喘研究的深入,我国学者用“非典型哮喘”一术语报道了大批病例,提高了对非典型哮喘的认识,目前国外尚无这一概念,国内也还没有完全达到统一。所谓非典型哮喘(Atypical asthma),相对于典型哮喘而言,从症状上是指哮喘患者不具有以反复发作性喘息为主要原发症状,而是以喘息以外为惟一症状或伴随一些症状;从体征上两肺听不到哮鸣音;从胸肺影像学、心电图及心脏B超检查都显示心、肺正常;唯有肺功能检查显示异常-气道高反应性,并能排除肺部其他疾患者如COPD者。现今非典型哮喘的发病率越来越高[1],如对它的表现认识不足或缺少诊断手段,就会造成误诊与漏诊,失去了最佳治疗时机。因此,应该高度重视非典型哮喘的防治,为了提高对非典型哮喘的认识,现就国内相关文献作一概述。

  2非典型哮喘临床表现

  非典型哮喘临床表现具有多样性,具体表现如下。

  2.1以咳嗽为惟一症状或伴随有其他症状[1~4]文献报道的非典型哮喘大多数以干咳为惟一症状,其特征:(1)长期反复发作性顽固性干咳,可以为持续性或为间断性或尤以夜间为甚,无发作性呼吸困难,这类咳嗽多与接触变应原、冷空气、物理化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关;部分患者可以合并有咳痰或伴有胸闷及气憋或伴有咽痒等。(2)胸肺部检查无阳性体征。(3)组胺或乙酰胆碱支气管激发试验阳性或支气管扩张试验FEV1 /FVC增加≥15% 。(4)单纯抗生素治疗无效,而支气管扩张剂和激素治疗有效。目前国外把这类咳嗽称为咳嗽变异型哮喘(Cough varint asthma CVA )。咳嗽变异型哮喘于1972年由Glauset提出,认为任何年龄均可患本病,本病惟一的临床表现为慢性咳嗽,也无明显肺部阳性体征,常常误诊气管炎或反复上呼吸道感染而得不到合理的治疗。笔者认为咳嗽变异性哮喘只是非典型哮喘中的一种,所涉及到的范围比较窄,而非典型哮喘所包括的症状比较广,建议用“非典型哮喘”这一术语。

  2.2以胸闷为惟一症状者或伴有其他症状 胸闷的性质与发作时间不定,如邓丽丽等[5]报告了147例阵发性胸闷经肺功能及气道反应性测定102例为阳性(69%)确定为非典型哮喘。甘振钊[6]报告了3例晚间阵发性胸闷非典型哮喘。朱本洪等[7]报告了20例以胸闷惟一症状非典型哮喘患者,其发作时间多为早晨。胸闷可伴有胸部紧张感,或伴胸痛或伴有气憋[4]。胡崧等[8]报告了胸闷合并一过性气促231例经支气管组胺激发试验阳性136 例(59%)确定为非典型哮喘。

  2.3以胸痛为惟一症状者或伴有其他症状 夏迎雪,马荣荣等[9,10]分别报告了28例和6例以胸痛为惟一症状表现的非典型哮喘。吴永红等[11]对62例不明原因的胸痛患者,经支气管激发试验26例阳性、确诊为非典型哮喘。这些患者胸痛轻重表现不一,其中 22例(84.62%)同时伴有轻微的胸闷、气紧和咳嗽等症状。他认为胸痛是哮喘的一种特殊临床表现。以胸痛为主诉的非典型哮喘在临床上易被误诊,应通过支气管激发试验,结合治疗反应并排除其他疾病确诊。

  2.4以气憋或气短为惟一症状或合并其他症状者 戚好文等[4]所报告的183例非典型哮喘患者中以气憋或气短为惟一症状或合并其他症状者25例(137%),其中白天气憋伴有气短8例;夜间气憋或憋醒7例;气憋伴有胸痛胸闷10例。

  2.5以咽部为惟一症状者或合并其他症状者 戚好文等[4]所报告的183例非典型哮喘患者中以咽部为惟一症状或合并其他症状者21例,咽部症状主要是咽痒、咽痛、咽部阻塞感及干燥感。可伴干咳或咳痰;伴胸闷气憋。尤以咽痒伴咳嗽最常见。

  2.6以对闻及异味过敏为惟一症状者 戚好文等[4]所报告的183例非典型哮喘患者中以对闻及异味过敏为惟一症状者27例,其中由香烟性引起咳嗽11例 ,由厨房油烟性引起咳嗽4例 ,由香烟引起胸闷气憋7例,由化工性原料引起咳嗽胸闷5例。

  2.7以肺炎或支气管肺炎形式所表现的非典型哮喘 我国许多学者[12~14]报告了以肺炎或支气管肺炎形式所表现的非典型哮喘,这类患者发生在婴幼儿身上。其特征是:(1)较长时间反复发作性咳嗽,就诊前长期持续或间歇使用多种抗生素无效。既往有家族过敏史包括哮喘、湿疹、变应性鼻炎、药物及食物过敏史、过敏性紫癜、婴儿期有毛细支气管炎、反复呼吸道感染。(2)阵发性频咳,晨起及活动后加重,中午、下午以后减轻或消失为主要表现。咯白色黏液样痰,伴有喘息,无发热表现。(3)无明显缺氧体征及感染征象,一般情况尚好,两肺听诊有中小水泡音,喘鸣音及干啰音。(4) 胸部影像学检查:胸片显示两肺中内可见小点或小片状阴影,两肺纹理增粗紊乱、肺门影增浓,呈肺间质炎性改变,个别有轻度肺气肿。(5)实验室及辅助检查:末梢血白细胞总数及分类基本正常,结核菌素PPD 试验、冷凝集试验、肺炎(衣)支原体抗体阴性;C 反应蛋白(CRP)、血沉均正常;嗜酸粒细胞计数增高,总IgE增高。

  3非典型哮喘肺功能表现

  肺功能检查是诊断非典型哮喘惟一的手段。检查方法有:(1)支气管激发试验或运动试验阳性;(2)支气管扩张试验阳性;(3)最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。目前,气道反应性测定方法比较多,最常用是乙酰甲胆碱法和组胺法。胡崧等[8]用支气管组胺激发试验对523 例慢性咳嗽及不典型哮喘患者行支气管组胺激发试验,测定气道高反应性(AHR),结果试验阳性313例(重度AHR 35例,中度AHR 83例,轻度AHR 101例,极轻度AHR 94例),阳性率59%。文中认为支气管组胺激发试验是诊断非典型哮喘关键有效的方法。戚好文等[4]对疑似非典型哮喘患者256 例行气道反应性测定( 乙酰甲胆碱吸入法), 183例阳性。肖伟民[15]等人认为单纯运动试验对支气管哮喘的诊断特异性高,但对非典型支气管哮喘的诊断阳性率低,运动-组胺激发试验可区别哮喘和其他患者对组胺AHR阳性者可排除过敏性鼻炎,慢性支气管炎及胃食道反流患者,能更进一步提高非典型支气管哮喘的诊断。赖映君等[16]认为比气道传导率(sGaw)测定是气道反应性的敏感指标, sGaw 重复性比FEV1 好,对非典型哮喘患者诊断具有很高的价值。

  4非典型哮喘得发病机制

  非典型哮喘具体发病机制不明确,有以下看法[3,17~19]:(1)多数学者认为非典型哮喘和典型哮喘都存在气道高反应性,发病原因和发病机制是非常相似的,只是严重程度不一,病程进展阶段不同,非典型哮喘气道炎症轻微,病程短,属于早期。当哮喘患者的气道炎症比较轻微或表浅时,或者仅以支气管黏膜肿胀为主,则不引起支气管平滑肌痉挛或轻微支气管痉挛,临床上表现以胸闷为主。如果仅仅刺激气道黏膜表面,则表现为刺激性干咳。(2)诱发气道炎症的环境变应性和非变应性刺激物的质和量并不尽一致,加上机体由于遗传素质存在着较大的个体差异,从而导致了不同的机体对不同的环境刺激而产生不完全相同的反应。(3) 迷走神经的作用 迷走神经使支气管平滑肌收缩,夜间迷走神经兴奋,故夜间胸闷、干咳较明显。(4)气道因炎症所致的黏膜水肿、黏液分泌增多和黏液栓形成以及气道痉挛所致的皱褶形成可能引起气道闭塞 ,故仅咳嗽而不出现喘息。

  非典型哮喘胸痛的确切机制同样不明,其可能的机制为[10,11]:(1)肺部呈过度充气状态,肺体积膨胀,刺激脏层胸膜的牵拉痛。(2)气流受限,气道阻力增加,呼吸肌负荷增加,甚至可能造成肋间肌损伤,引起胸痛。(3)哮喘存在气道神经源性炎症,局部释放的P物质与神经激肽等介质作用于支配气管与支气管的迷走神经感觉纤维,引起炎症性或神经性疼痛。(4) 非典型哮喘胸痛患者常合并胃食道反流综合征(GER),而GER又可诱发或加剧哮喘,两者形成恶性循环。GER的主要表现之一即为胸痛,特别是胸骨下段烧灼性疼痛。(5)由于哮喘发作的不可预测性和疾病的慢性化可以使患者产生焦虑、恐惧等精神心理因素,精神高度紧张的患者常常会有胸痛。

  肺炎型哮喘发生的机制[12~14]:肺炎型哮喘并不是真正的肺炎,而是由于分泌物引起支气管阻塞与肺不张, X 线胸片误诊为肺浸润。 因气道内黏液腺体细胞增生, 分泌亢进, 产生过多的黏液积聚于气道腔, 呼吸时气流通过即发出水泡音, 临床上易误诊为肺炎。

  5非典型哮喘误诊原因分析

  非典型哮喘误诊原因有二[4,20,21]:(1)主观原因:从大量的文献报道中非典型哮喘在确诊前最容易误诊为急、慢性气管炎;急、慢性咽炎;不典型心绞痛及神经官能症等。分析原因是临床医师熟悉典型哮喘症状,容易做出诊断。而对非典型哮喘由于缺少非典型哮喘概念。对其临床症状表现认识不足,因此诊断就比较困难。(2)客观原因:目前在我国相当多的医院里缺少肺功能检查设备或未能开展气道反应性测定,因此,无从谈起认识或诊断非典型哮喘,所以这也是造成误诊、漏诊一个重要原因。以上这两个原因是相辅相成的。

  6非典型哮喘的鉴别

  (1)非典型哮喘咳嗽应与其他疾病引起的急、慢性咳嗽进行鉴别如急、慢性支气管炎;鼻后滴流综合征;胃食管反流性疾病、嗜酸粒细胞支气管炎等进行鉴别[18,22]。肺功能检查有助于它们之间的鉴别。(2)要与心脏疾病(冠心病心绞痛、心肌炎、左心衰)引起的咳嗽进行鉴别。对于鉴别有困难者系列肺功能检查、心电图、心脏B超、心肌酶谱等项检查有助它们的鉴别。(3)与神经官能症进行鉴别。(4)肺炎型哮喘与肺炎进行鉴别,临床上肺炎型哮喘并不少见,临床医生应提高对肺炎型哮喘的认识,以防漏诊与误诊。

  7非典型哮喘的诊断

  要提高非典型哮喘的诊断率,防治漏诊与误诊关键的问题要有非典型哮喘的概念和掌握它的临床表现。详尽的病史,特别要重视患者所有的治疗情况,分析病情不见好转的原因[4,23]。当遇到上述任何一种症状,又无阳性体征,实验室检查也无阳性发现时要考虑非典型哮喘,应及时做肺功能检查确诊。

  8非典型哮喘的治疗

  非典型性哮喘的治疗原则与典型性哮喘的治疗原则基本一致[1,11]。

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