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不同干预措施对综合医院肺结核发现率的影响

来源:《中华现代内科学杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 目的 探讨结核病防治机构不同干预措施对综合医院肺结核发现率的影响。分别选择北京市三个区的三家结核病防治所及各自监管范围内的三家综合医院,分别观察同一时期不同干预措施产生的效果。按不同干预措施分为3组。A组:结核病防治所定期检查综合医院肺结核报卡情况。...


【摘要】  目的 探讨结核病防治机构不同干预措施对综合医院肺结核发现率的影响。方法 采取前瞻性观察方法。分别选择北京市三个区的三家结核病防治所及各自监管范围内的三家综合医院,分别观察同一时期不同干预措施产生的效果。按不同干预措施分为3组。A组:结核病防治所定期检查综合医院肺结核报卡情况;B组:结核病防治所定期检查并定期培训;C组:结核病防治所直接参与综合医院肺结核的发现和诊治工作,并每周外请结核病专家会诊,参与疑似患者的诊断和鉴别诊断工作。结果 C组肺结核报卡率(肺结核报卡数/内科门诊量)高于A组和B组,差异有显著性(P<0.01)。结论 加强结核病防治机构与综合医院密切合作,将切实有效地提高肺结核病例的发现率。

【关键词】  结核;肺/预防和控制;医院,综合

The effect of different intervention measures on case finding of pulmonary tuberculosis in general hospitals

    HAN Xi-qin, GAO Wei-wei, WANG Jing, et al.Beijing Chest Hospital, Beijing 101149,China

    [Abstract]  Objective  To evaluate the effect of different intervention measures on the case finding of pulmonary tuberculosis. Methods  We adopted prospective study and selected three general hospitals from three different districts in Beijing which were managed by three different prevention and cure research institutes of tuberculosis by different intervention measures. They were divided into A, B and C groups. We compared the intervention effect during the same period. Results  The card report rate in group C was significant higher than that in groups A and B. Conclusion   By strengthening the cooperation between the prevention and cure research institutes of tuberculosis and general hospitals can improve sufficiently the case finding of pulmonary tuberculosis.

    [Key words]  tuberculosis; pulmonary/prevention and control; hospital, general

    多数肺结核患者首诊于综合医院,由于不同结核病防治机构对所管辖的综合性医院肺结核发现工作的管理模式及干预措施的不同,可能会影响综合性医院对肺结核重视程度不同和发现水平的不同,从而导致肺结核发现率的差异。本课题通过前瞻性观察方法,对比不同结核病防治所对综合医院的不同干预措施产生的效果,探讨切实可行的适合我国综合性医院肺结核发现管理模式,以期达到肺结核的早期诊断,减少肺结核的传播与流行。

     1  对象与方法

    1.1  对象资料  根据结核病防治所对肺结核发现采取的干预措施的不同,选取北京市三个区的结核病防治所:西城区结核病防治所、海淀区结核病防治所和昌平区结核病防治所;各自所管辖的三家综合医院:人民医院,海淀医院,昌平医院。

    1.2  研究方法  采取前瞻性观察方法,分组:按不同干预措施分为3组。A组(对照组)西城区结核病防治-人民医院:该区结核病防治所定期检查医院肺结核报卡情况,而未采取任何干预措施。B组(观察组1)海淀区结核病防治所-北京海淀医院:该区结核病防治所监督医院的肺结核报卡情况并定期对医院的临床医师、相关检验科室的工作人员及医院的管理人员进行分批授课的培训方式。对培训后的医院新发菌阳肺结核采取奖励机制。并在观察医院的门诊大厅放置肺结核病图文并茂的宣教版两块。C组(观察组2)昌平区结核病防治所-昌平区医院:该区结核病防治所不仅定期检查和培训,而且结防所工作人员直接参与昌平医院肺结核的发现和诊治工作,并每周外请结核病专家会诊,参与疑似患者的诊断和鉴别诊断工作。

    观察时间:2005年4月1日-2005年9月30日,共6个月。

    1.3  调查内容  观察3家医院对因症就诊可疑肺结核患者(不包括陈旧性肺结核)进行主动筛查情况,重视程度和发现水平。调查采取不同干预措施后3家医院拍胸片率(拍胸片例数/内科门诊量)、肺结核报卡率(报卡数/内科门诊量)、痰检率(报卡痰检例数/报卡数)、痰检菌阳率(菌阳数/报卡数)。

    1.4  调查实施  昌平区结核病防治所、海淀区结核病防治所、西城区结核病防治所分别负责填写所管辖医院所要调查的各项目的每项数据,北京市结核病胸部肿瘤研究所、中国疾病控制中心结核病防治中心负责检查和核实结核病防治所对所管辖的综合性医院检查和干预情况。

    1.5  肺结核报卡标准  根据患者症状、体征、胸部X线特征、PPD皮试阳性/强阳性或痰涂片/痰培养抗酸杆菌阳性,抗炎治疗无效并排除肺部其他疾病,依据中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》临床综合诊断后方可报卡。痰抗酸杆菌涂片检查或痰结核菌培养检查阳性1次即可诊断。

    1.6  统计学方法  三组统计的所有资料均由我院流行病研究室负责再次核实并进行资料分类的整理,分别输入计算机,应用Epi Info 2002软件对入选对象的数据进行对比分析。组间率的比较采用χ2检验。P<0.05和P<0.01分别表示差异有显著性和差异有非常显著性。

    2  结果

    不同干预措施后各项指标两组间比较如下。

    2.1  A组对照组与B组观察组各项指标比较  观察组B组结核病防治所定期对医院的临床医师、相关检验科室的工作人员及医院的管理人员进行分批授课的方式培训以及相应的奖励、宣教的方式使得医院对肺结核的主动筛查情况和重视程度增加, B组的拍片率明显高于A组,但痰检率和报卡率无明显差异(具体见表1) 。表1  A组对照组与B组观察组各项指标比较

    2.2  A组对照组与C组观察组各项指标比较  C组采取结防所工作人员直接参与医院肺结核的发现和诊治工作,并定期外请结核病专家会诊的干预措施,结果显示C组拍片率和报卡率明显高于A组, 差异有非常显著性(P<0.01), 但痰检率和菌阳率无明显差异(具体见表2) 。表2  A组对照组与C组观察组各项指标比较 

    2.3  B组观察组与C组观察组各项指标比较  两个采取不同干预措施的观察组间比较显示,C组拍片率和报卡率明显高于B组, 差异有非常显著性(P<0.01),但痰检率和菌阳率无明显差异(具体见表3) 。表3  B组观察组与C组观察组各项指标比较

    3  讨论

    肺结核病人的发现是我国结核病防治规划的基础,是结核病控制中的重点。第四次流调显示,我国有近三分之二的活动性结核病人及近五分之三的涂阳病人未被发现。在痰涂片阳性的患者中通过“因症就诊”发现者占96.4%,有症状的患者中首次就诊与结核病院或结核病防治机构的仅有4%[1]。由于结核病人往往首诊于综合医院,因此,综合医院处于结核病防治的第一线,结核病防治机构必须把结核病发现工作的重点放到综合性医疗机构。

    目前肺结核病人的临床表现往往不典型,相关研究显示[2]综合医院就诊的患者中有明显的结核中毒症状者仅有41.9%,PPD阳性率51.4% ,且影像学表现不典型者所占比例不小。肺结核的主要确诊方式为痰涂片、痰培养、各种活检及影像学表现。临床医生尤其是处于结核病防治第一线的综合医院的内科医生应提高防痨意识。

    何权瀛等[3]于2005年对二级及三级综合医院的呼吸科各级别医师进行了现场问卷调查,调查结果发现呼吸科医师对肺结核的认识水平十分令人堪忧,与目前综合医院在肺结核病防治中承担的任务极不相对称。

    目前,菌阴肺结核约占所有肺结核的70%左右[4],该病的诊断一直困扰着广大临床医生。高质量的正侧位X 线胸片(必要时需胸部CT)能清晰显示病灶性质,肺结核尤其是菌阴肺结核往往根据临床表现结合肺部影像改变及其他检查综合分析而诊断。本研究显示经过培训的观察组B组的内科拍片率明显高于对照组A组,差异有非常显著性(P<0.01),说明培训后该院对肺结核发现更加重视。但肺结核的发现水平(肺结核报卡率)两组间无差异,说明定期培训的方法并没有达到预期的效果,对提高综合医院的肺结核发现率无影响。而观察组C组:当地结核病防治部门直接参与该院肺结核的发现和诊治工作并定期外请专家会诊,这种干预措施最佳优于B组,不仅C组的拍片率明显高于观察组A组和观察组B组,差异有非常显著性(P<0.01),而且肺结核报卡率明显高于对照组A组和对照组B组,差异有非常显著性(P<0.01),说明结核病防治机构直接参与肺结核的发现和诊治工作及定期外请结核病专家会诊的干预措施对综合医院肺结核发现起到了重要作用,结核病防治机构对综合医院肺结核发现工作做得越深入,所获得效果越好,可以形成一种管理模式来提高肺结核的发现率,或在综合医院设立肺结核定点门诊,由经验丰富的结核病专家出诊将缩短确诊时间和提高肺结核的发现率。三组间痰检率及菌阳率无明显差异,这可能与菌阴肺结核所占比例大有关,进一步说明菌阴肺结核的发现是临床的难点,不能仅以痰结核分支杆菌阴性而否定诊断;缺乏综合分析将导致临床误诊或漏诊。

    总之,在卫生行政部门领导下,由结核病防治机构和各级综合医疗机构联合开展有效的“因症就诊”的肺结核发现工作,是当前提高肺结核发现的有效方法。

【参考文献】
  1 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组. 第四次全国结核病流行病学抽样调查报告. 中华结核和呼吸杂志, 2002,25:327.

2 杨瑞红,何权瀛,陈影. 综合医院住院肺结核诊断现状分析. 中国防痨杂志, 2007, (05).

3 何权瀛,谭星宇. 综合医院呼吸科医师肺结核病知识问卷调查结果分析. 中国防痨杂志, 2006,

4 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2001,24:70-74.

(编辑:余 强)


作者单位:首都医学发展基金普及推广项目(编号:2005-3041)101149 北京,北京胸科医院(Δ通讯作者)


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