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纤溶酶治疗急性脑梗死临床疗效观察

来源:《中华现代内科学杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 目的 观察纤溶酶治疗急性脑梗死的临床疗效及安全性。方法 54例急性脑梗死患者随机分为两组,分别给予纤溶酶(治疗组,n=28)及丹参注射液(对照组,n=26)治疗,治疗组用纤溶酶注射液200u溶于0。治疗前后采用中国卒中量表(CSS)、Barthel指数(BI)评价神经功能,并观察治疗期间的不良反应,第14天评定......


【摘要】  目的 观察纤溶酶治疗急性脑梗死的临床疗效及安全性。方法 54例急性脑梗死患者随机分为两组,分别给予纤溶酶(治疗组,n=28)及丹参注射液(对照组,n=26)治疗,治疗组用纤溶酶注射液200u溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注,每日1次,连用14天;对照组用丹参注射液20ml溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注,每日1次,连用14天。治疗前后采用中国卒中量表(CSS)、Barthel指数(BI)评价神经功能,并观察治疗期间的不良反应,第14天评定两组总疗效。结果 14天后治疗组总有效率85.7%,对照组总有效率65.4%,两组比较差异有显著性(P<0.05);治疗组CSS评分降低优于对照组(P<0.01),BI明显高于对照组(P<0.05)。两组均未发现明显副作用。结论 纤溶酶治疗急性脑梗死有效、安全,是可以在临床推广应用的。

【关键词】  纤溶酶;急性脑梗死;疗效;安全性

 Clinical  evaluation of  fibrinolytic enzyme on acute cerebral infarction

    WANG Zhen-hua.Department of Neurology, The First People’s Hospital of Jiangxia District,Wuhan 430200,China

    [Abstract]  Objective  To study the efficacy and safety of fibrinolytic enzyme in the treatment of acute cerebral infarction.Methods  54 patients with acute cerebral infarction were randomized to receive intravenous infusion of either fibrinolytic enzyme (200u in 250ml of 0.9%sodium chloride injection/5% glucose injection,qd)or danshiton(20ml in 250ml of 0.9%sodium chloride injection/5% glucose injection,qd)in a 14-day cycle of the therapy.China Stroke Scale(CSS) and  Barthel Index(BI) were used to evaluate the recovery of neurological functions.The adverse reaction was also observed.Results  At the 14th day the efficiency rate was 85.7% in treatment groupand  65.4%in control group respectively.There were marked difference in the two groups(P<0.05).There was no distinct adverse reaction in two groups.Conclusion  Fibrinolytic enzyme is safe and effective in the treatment of acute cerebral infarction.

    [Key words]  fibrinolytic enzyme;acute cerebral infarction;efficacy ;safety

    脑梗死以发病率、死亡率高,治愈率低为特点,目前发病率有逐年升高的趋势,发病年龄也出现了年轻化,因此脑梗死的治疗引起了广泛的关注。虽然各种治疗方法不断取得进展,但根本的治疗措施则是超早期的血管再通,在脑组织出现不可逆损害前及时恢复缺血脑组织的血供。恢复缺血脑组织的血供的治疗措施有溶栓、降纤、抗凝等,据循证医学的证据,溶栓是治疗急性脑梗死最有效的方法之一。我科于2006年8月-2008年3月用纤溶酶治疗急性脑梗死病人54例,结果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2006年8月-2008年3月我院神经内科住院的急性脑梗死患者54例,随机分为治疗组28例,其中男16例,女12例,年龄48~75岁,平均62.3岁;对照组26例,男11例,女15例,年龄50~78岁,平均64.5岁。入选病例均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[1],并经CT或磁共振成像(MRI)证实。观察组与对照组在年龄、性别、神经功能缺失积分程度及发病距用药时间等方面差异无显著性(P>0.05)。

    1.2  病例入选标准  (1)急性脑梗死发生在72h内;(2)中国卒中量表(CSS)[2]评分在25~40分之间;(3)Barthel指数(BI)[3]评分在45分以下;(4)治疗前未使用过溶栓、抗凝制剂

    1.3  病例排除标准  (1)血压>180/105mmHg;(2)年龄80岁以上;(3)有严重肝肾功能不全、严重意识障碍、活动性消化性溃疡、过敏体质者;(4)有出血性疾病者。

    1.4  治疗方法  两组基础治疗相同,即调控血压、控制脑水肿、应用脑保护剂、维持水盐代谢平衡及对症支持疗法。对照组用丹参注射液20ml溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注,每日1次,连用14天;治疗组用纤溶酶注射液(北京赛生药业)200u溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注,每日1次,连用14天。

    1.5  疗效评定

    1.5.1  神经功能缺损评分  按照1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的《脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准》(CSS)[2]:0~15分为轻度神经功能缺损;16~30分为中度神经功能缺损;31~45分为重度神经功能缺损。并按《临床疗效评定标准》[2]评定疗效:(1)基本痊愈:功能缺损评分减少91%~100%,病残程度为0级;(2)显著进步:功能缺损评分减少46%~90%,病残程度为1~3级;(3)进步:功能缺损评分减少18%~45%;(4)无变化:功能缺损评分减少17%左右;(5)恶化:功能缺损评分减少或增加18%以上;(6)死亡。第14天评定总有疗效,总有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)/患者人数×100%。

    1.5.2  Barthel指数(BI)  0~100分,用以评估患者进行日常生活的能力。0~20分为极严重残疾;25~45分为严重残疾;50~70分为中度残疾;75~95分为轻度残疾; 100分为正常。

    1.6  统计学方法  应用SPSS软件进行统计分析,所得数据以均数±标准差表示,并用t检验及χ2检验。

     2  结果

    2.1  两组患者治疗前后神经功能缺损评分比较  结果见表1。

    2.2  两组患者治疗前后临床疗效比较  结果见表2。

    2.3  两组患者治疗前后 Barthel指数(BI)评分比较  结果见表3。

    2.4  不良反应  治疗组有2例出现注射部位轻微瘀点,未影响治疗。对照组未发现相关不良反应。表1  两组患者治疗前后神经功能缺损评分比较表2  两组患者治疗前后临床疗效比较表3  两组患者治疗前后Barthel指数(BI)评分比较

    3  讨论

    急性期脑梗死的治疗原则是尽快恢复缺血脑组织的再灌注,减轻脑组织缺血、缺氧所造成的脑细胞损害,使神经功能迅速恢复。首选的最有效的方法是溶栓治疗。但是,溶栓治疗存在三大并发症:(1)脑梗死病灶继发出血;(2)致命的再灌注损伤及脑组织水肿;(3)血管再闭塞[4]。加上诸如非适应证及禁忌证,尤其是严格的时间窗,使得绝大多数病人难以实施溶栓治疗,即使在美国也只有不到3%的卒中病人接受溶栓治疗[5]。即便如此,溶栓治疗依然是医学界的热门研究课题。

    溶栓药物经过几十年的研究,大致可以分为三个阶段。以尿激酶(UK)和链激酶(SK)为代表的第一代纤维蛋白酶原激活剂(PgA)以及以重组组织型纤溶酶激活剂(rt-PA)为代表的第二代纤维蛋白酶原激活剂(PgA),虽然在溶栓效果方面有不断改进,但未能克服诸如半衰期短、出血倾向等不利因素,使得临床应用严重受限。随着科学技术的进步,采用单克隆抗体纯化技术从蝮蛇蛇毒中纯化出的一种纤维蛋白(原)溶解酶(又称纤溶酶),可直接作用于形成血栓的纤维蛋白而将血栓溶解,具有很高的药用价值。经临床试验证明,纤溶酶在溶栓治疗中有独特的疗效,克服了第一代和第二代PgA存在的不足,是溶栓治疗的一个新的里程碑。

    蛇毒中影响凝血-纤溶系统的蛋白酶类主要有两种:一种为凝血酶样组分(thrombin-like enzyme,TLE)又称类凝血酶,如目前临床上广泛使用的降纤酶、巴曲酶;另一种为纤溶酶样组分(fibrinolytic enzyme,FLE),如纤溶酶。这两种酶都是蛋白水解酶,但却有着本质的区别。蛇毒的TLE属于丝氨酸蛋白酶,首先作用于纤维蛋白原,形成纤维蛋白降解产物,然后通过激活纤溶系统,溶解纤维蛋白。纤溶酶属于单链锌金属蛋白酶,与降纤酶不同,纤溶酶不存在无活性的酶原形式,是有活性的蛋白水解酶。纤溶酶可直接降解纤维蛋白原和纤维蛋白,但是其溶解活力不同,对血栓中的纤维蛋白有特异亲和性,可直接作用于形成血栓的纤维蛋白,将血栓快速溶解,改善患者的临床症状,同时也可通过溶解血纤维蛋白原,降低血液粘度抑制血小板的形成,防止再次脑血管闭塞[6,7]。 实验室发现纤溶酶有弱纤溶酶原激活物活性(类似的t-PA作用),促进纤溶酶原活化成有活性的纤溶酶,从而加大溶解血栓的作用[8]。纤溶酶在体内的半衰期较长,约为6.5h,有利于药物有足够的时间随血液循环到达血栓部位[9]。 纤溶酶对体内纤溶系统无明显激活作用,因此出血倾向较小,避免了出血并发症的发生。因此不需要每天用药前都查凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原含量(FIB)、部分凝血酶活酶时间(APTT),血小板(PLT),仅在用药前或中间、用药后监测一下就可以,从而减轻了病人抽血的痛苦和经济负担。此外,有人认为纤溶酶还具有神经细胞生长因子样作用[10],可以营养、修复受损的神经细胞。

    从本组临床观察看,应用纤溶酶治疗急性脑梗死无论是神经功能缺损评分,还是短期临床疗效以及 Barthel指数(BI)评分均优于对照组,说明溶栓治疗可使神经功能得到迅速恢复。临床实践中笔者还观察到反复发作的病例或就诊较晚的病例,应用纤溶酶治疗也能显示出明显疗效。不良反应方面,治疗组有2例出现注射部位轻微瘀点,未影响治疗。

    纤溶酶具有直接溶解血栓中的纤维蛋白、半衰期长、毒副作用小的优点,是目前临床较理想的溶栓剂,是有效的、安全的治疗急性脑梗死的首选药物,可望为急性脑梗死带来全新的治疗效果,值得在临床推广应用,而且使用得越早越好。

【参考文献】
  1 全国脑血管病会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):379.

2 全国第四届脑血管学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.

3 Hacke W,Bluhmki E,Steiner T,et al.Dichotomized efficacy end points and global end-point analysis to the ECASS in-tention-treat data set.Stroke,1998,29:2037-2075.

4 王维治,罗祖明.神经病学,第5版.北京:人民卫生出版社,2004,140.

5 Niasena DS,Kresowik TF,Wiblin RT,et al.Assessing patterns of tPA use in acute stroke.Stroke,2002,33:354.

6 符民桂.蛇毒纤维蛋白溶解酶的研究进展.蛇志,1996,8(4):33-36.

7 刘晨光,魏香,刘万顺.血纤维蛋白水解酶的研究进展.生物工程进展,2001,21(2):20-23.

8 阮长耿,陈重坤,陈悦书.蝮蛇蛇毒纤溶酶对纤维蛋白的作用.动物学研究,1981,2(2):33-40.

9 沈子龙.蛇毒纤溶酶的体内过程及药代动力学研究.中国药科大学学报,1997,28(2):107-110.

10 Kostiza T,Meier J.Nerve growth factor from snake venom:chemical properties,mode of action and biological significance.Toxicon,1996,34(7):786-806.

(编辑:余 强)


作者单位:430200 湖北武汉,武汉市江夏区第一人民医院神经内科


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