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乌司他丁在心肺复苏期间临床价值

来源:《中华现代内科学杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 目的 观察心肺复苏(CPR)全身炎症综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的发生,探讨乌司他丁在心肺复苏期间的临床价值。方法 将CPR患者随机分为三组,A组在心肺复苏同时立即开始应用乌司他丁20万u溶于20ml生理盐水中静脉注射,每12h 1次,8次,共41例。C组在心肺复苏时不用乌司他丁......


【摘要】  目的 观察心肺复苏(CPR)全身炎症综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的发生,探讨乌司他丁在心肺复苏期间的临床价值。方法 将CPR患者随机分为三组,A组在心肺复苏同时立即开始应用乌司他丁20万u溶于20ml生理盐水中静脉注射,每12h 1次,8次,共41例;B组为心搏恢复后立即开始应用乌司他丁20万u溶于20ml生理盐水中静脉注射,每12h 1次,8次,共46例;C组在心肺复苏时不用乌司他丁,共44例;心肺复苏(CPR)患者于开始(0)、12、24h抽取外周血测定白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的水平及重要脏器的功能,并将同组不同时间进行比较;将存活≥24h的患者进行罹患SIRS的评估,检测患者重要脏器的功能,24h内、后死亡率,住院时间,将三组结果进行比较。结果 三组患者外周血IL-6、TNF-α的水平均高于正常人(P<0.05)。A组患者IL-6、TNF-α的水平明显低于B、C组(P<0.05),B组明显低于C组(P<0.05);同组之间比较:A组的IL-6、TNF-α的水平0h与12h比较差异无显著性(P>0.05),24h同0及12h比较差异有显著性(P<0.05)。三组患者SIRS的发生率比较,A组(33%)低于B组(47%)、C组(68%)(P<0.05),B组低于C组(P<0.05)。三组患者肌酸激酶(CK)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)和 肌酐(Cr)值比较,A组低于B组(P<0.05),B组低于C组(P<0.05);同组患者不同时间的比较:A、B组的同组各时间比较差异均有显著性(P<0.05),C组0h同12、24h比较有差异(P<0.05),12、24h之间差异无显著性(P>0.05)。24h内死亡率差异无显著性(P>0.05),24h后死亡率,A组(12%)低于B组(28%)(P<0.05),B组低于C组(47%)(P<0.05)。住院时间A组低于B组(P<0.05),B组低于C组(P<0.05)。结论 乌司他丁能够有效地抑制CPR时机体炎症反应并保护患者重要脏器功能,提高心肺复苏(CPR)的成功率,尤其是在心肺复苏时同时应用乌司他丁。

【关键词】  心肺复苏;乌司他丁;保护作用

The clinical value of Ulinastain during cardiopulmonary resuscitation

    HUANG Yuan-xu, XIE Gui-an, WANG Rui-jin,et al.   Department of Emergency,the First People’s Hospital of Huaihua,   Huaihua 418000,China

    [Abstract]  Objcctive  To investigate  the incidence of systemic  inflammatory response syndrome(SIRS) during cardiopulmonary resuscitation (CPR) and to observe the clinical effect of Ulinadain . Methods  One hundred and thirty-one patients were divided into three groups, A group  were given Ulinadain during cardiopulmonary resuscitation (CPR) 、 B group  were given Ulinadain after the success of cardiopulmonary resuscitation (CPR)  and C group  were not given Ulinadain during and after cardiopulmonary resuscitation (CPR) randomly. Activity  of nuclear factor IIL-6,TNF-α of the patients was detected and their general organ function was examined during 0、12、24hours.All pstients were evaluated by SIRS diagnosis standard、the survival rate during and after 24 hours、the time in hospital. All data were compared between three groups. Results  Activeties of IIL-6,TNF-α in A group were significantly lower than these of B group (P<0.05); B group were significantly lower than these of C group (P<0.05) ,Activeties of IIL-6,TNF-α in A、Bgroup in 24 hours were significantly lower than these in 0、12hours (P<0.05), that of C group in 12、24 hours was not significantly(P>0.05) The icidence rate of SIRS in  A group were only 33%,significantly lower that of B group 47%and C group 68%(P<0.05), B group were significantly lower than these of C group (P<0.05) .CK、AST、ALT and Cr of A group  were significantly lower than those of B group (P<0.05), B group were significantly lower than these of C group (P<0.05),The mortality during 24 hours in three groups was not significantly(P>0.05). The mortality after24 hours in A group(12%) was significantly lower than those of B group(28%)and C group(47%) (P<0.05), B group were significantly lower than these of C group (P<0.05). The time of  hospitalization in A group was significantly shorter than those of B、Cgroup (P<0.05), in B group was significantly shorter than those of Cgroup (P<0.05) .Conclusion  Ulinastain plays a bole in inhibition of inflammalory mediators, could improve the rat of the success and could protect the main organs function of the patients during cardiopulmonary resuscitation (CPR).

    [Key words]  CPR;Uinastain;Protection

    心搏骤停(CA)在心肺复苏(CPR)时及成功心肺复苏(CPR)后,组织器官部分或全部恢复供血、供氧,出现再灌注损伤。机体启动了炎症反应和抗炎反应系统,包括多形核白细胞在内的多种炎症细胞被激活,产生多种细胞因子,参与缺血-再灌注引起的损伤过程[1],从而导致SIRS,出现再灌注损伤。本文通过观察CA后CPR患者外周血炎症介质中IL-6和TNF-α变化,以及乌司他丁的干预作用,进一步探讨抑制CPR患者全身性炎症反应,提高复苏成功率。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本研究对象均为2006年1月-2008年11月期间在本院急诊科CA经CPR后心搏恢复者,入选患者131例随机分为A、B、C三组。A组 41例,在心肺复苏同时立即开始应用乌司他丁(批号:H19990132,广东天普生化医药股份有限公司)20万u溶于20ml生理盐水中静脉注射,每12h 1次,男28例,女13例,年龄15~74(48.7±17.9)岁;其中急性心肌梗死14例,药物中毒8例,脑出血8例,扩张型心肌病3例,其他8例,24h内死亡8例;从CA开始高级生命支持(ALS)时间为(3.3±0.7)min ,ROSC时间(10.9±6.9)min。B组46例,为心搏恢复后立即开始应用乌司他丁20万u溶于20ml生理盐水中静脉注射,每12h 1次,男29例,女17例,年龄16~72(47.3±17.2)岁;其中急性心肌梗死15例,药物中毒10例,扩张性心肌病2例,脑出血9例,其他10例,24h内死亡10例;ALS间期(3.5±0.4)min,ROSC时间(11.8±7.2)min。C组44例在心肺复苏时不用乌司他丁,男27例,女17例,年龄17~73(46.3±18.2)岁;其中急性心肌梗死13例,药物中毒7例,扩张性心肌病3例,脑出血9例,其他12例,24h内死亡人;ALS间期(3.3±0.5)min,ROSC时间(10.8±7.4)min;三组患者临床资料比较差异无显著性(P>0.05)。凡罹患肝肾或肿瘤等慢性疾病或在1周内有感染、创伤均被剔除。体检健康者30例,男18例,女12例,年龄18~68岁,抽取静脉血测定IL-6和TNF-α的量作比较。

    1.2  研究方法

    1.2.1  治疗方法  三组患者均按《2005年国际心肺复苏与心血管急救药物常规》应用。试验组在上述常规急救的基础上,A组在心肺复苏同时、B组心搏恢复后立即开始应用乌司他丁20万u溶于20ml生理盐水中静脉注射,每12h 1次,C组在心肺复苏时不用乌司他丁。24h时采集标本。

    1.2.2  临床指标  记录患者体温(T)、心率(HR)、呼吸(R)、白细胞总数(WBC,CA570全自动细胞分析仪测定),心肺复苏开始时(0h)、12、24h抽外周血检查心肌酶学(肌酸激酶CK)、肾功能(肌酐Cr)、肝功能(谷草转氨酶AST、谷丙转氨酶ALT),采用美国贝克曼库尔公司生产的Backman cx9 全自动生化分析仪行全自动生物化学测定。

    1.2.3  SIRS诊断标准  1992年ACCP/SCCM公布的SIRS临床诊断标准:(1)体温>38℃或<36℃;(2)心率>90次/min;(3)呼吸>20次/min高通气使PdCO2<32mmHg(4.3kPa);(4)血象WBC>12×109/L或<4×109/L或不成熟WBC>10%。

    1.2.4  TNF-α、IL-6水平测定  用放射免疫法测定血清TNF-α、IL-6水平。试剂盒购自解放军总医院科技开放中心放免所提供,操作按说明书进行。

    1.2.5  统计学处理  数据以均数±标准差(x±s)表示,组间比较用t检验。 计数资料采用χ2检验。

    2  结果

    2.1  血清TNF-α、IL-6水平变化  见表1。表1  24h时TNF-α和IL-6水平在各组间的比较注:与正常人组相比,※P<0.05;A组与B、C组相比,△P<0.05;B与C组相比,★P<0.05

    2.2  治疗后三组患者SIRS、24h后死亡率、住院时间比较  见表2。 表2  治疗后3组患者发生SIRS 、24h后死亡率、 住院时间比较   注:A组与B、C组相比,△P<0.05;B与C组相比,※P<0.05

    2.3  3组治疗后重要器官功能变化  治疗后3组患者的CK、AST、ALT和Cr比较有明显的统计学差异,见表3。3组患者同组不同时间重要器官功能及血清TNF-α、IL-6水平变化见表4。表3  治疗后3组患者重要器官功能变化 注:与其他组相比,△P<0.05;B与C组相比,※P<0.05表4  3组患者同组不同时间重要器官功能及血清TNF-ɑ、IL-6水平变化 注:同组患者不同时间比较: 0h同12、24h比较,△P<0.05;12、24h比较,☆P<0.05;12、24h相比,※P<0.05;A组0h及12h比较,*P>0.05;同24h比较,P<0.05

    3  讨论

    心肺复苏仍是目前亟待解决的难题。目前认为心肺复苏过程是一个炎症反应过程[2]。心肺复苏后机体的组织器官恢复了供血及供氧,产生大量的氧自由基,与此同时单核细胞NF-κB的激活,引起一系列促炎症分子如IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAFR、COX-2等mRNA的表达,促使炎症因子的释放,从而形成SIRS、MODS等的病理生理过程[3]。

    乌司他丁是一种广谱的酶抑制剂,能抑制胰蛋白酶,早期使用于急性胰腺炎的治疗,同时能抑制玻璃酸酶、弹性蛋白酶等活性,其分子量为67000糖蛋白,主要来源于人尿,具有广泛清除自由基、抑制炎症介质释放的作用[4]。同时有动物实验表明乌司他丁能抑制心肌抑制因子的释放,对心肌有明显保护作用[5]。Ono等[6]证明乌司他丁可以抑制LPS刺激下的单核细胞NF-κB的激活,降低TNF-α的表达,抑制炎症反应,减少组织器官的损伤。有研究表明乌司他丁对心肺脑复苏后大鼠脑水肿和血脑屏障有明显保护作用[7],减轻脑水肿。对缺血后肝的肝缺血再灌注损伤有明显的保护作用[8]。有临床研究表明心肺复苏后使用乌司他丁能降低单核细胞NF-κB的表达,抑制炎症促炎因子的释放[9]。

    本研究结果显示:心肺复苏患者TNF-α、IL-6同正常人比较,均高于正常人(P<0.05),说明心肺复苏患者的TNF-α 、IL-6均有不同程度的升高,心肺复苏的过程中存在着炎症反应。心肺复苏期间使用了乌司他丁TNF-α[(3.42±0.31)ng/ml]、IL-6[(77.42±55.63)ng/ml]明显低于心肺复苏成功后使用了乌司他丁TNF-α[(8.89±0.77)ng/ml]、IL-6[(162.71±118.23)ng/ml]P值均<0.05,而心肺复苏时不用乌司他丁TNF-α[(10.75±0.85)ng/ml]、IL-6[(232.23±130.40)ng/ml],明显高于心肺复苏期间及心肺复苏成功后使用了乌司他丁的患者。心肺复苏期间使用了乌司他丁患者的TNF-α、IL-6呈下降趋势,尤其24h时明显,心肺复苏成功后使用了乌司他丁TNF-α、IL-6随着时间的推移呈上升趋势,12~24h下降,心肺复苏患者不使用乌司他丁TNF-α、IL-6随着时间的推移呈上升趋势,12~24h无明显变化。心肺复苏期间使用了乌司他丁能明显抑制TNF-α、IL-6的释放。SIRS发生率心肺复苏期间使用了乌司他丁发生率33%低于心肺复苏成功后使用了乌司他丁发生率47%(P<0.05),心肺复苏时不用乌司他丁达68%,心肺复苏期间及心肺复苏成功后使用了乌司他丁能明显降低SIRS发生率。心肺复苏期间使用了乌司他丁CK、AST、ALT和Cr同心肺复苏成功后使用了乌司他丁比较差异有显著性(P<0.05),心肺复苏期间及心肺复苏成功后的患者使用了乌司他丁CK、AST、ALT和Cr于0~12h增高,12~24h下降,心肺复苏时不用乌司他丁明显高于心肺复苏期间及心肺复苏成功后使用了乌司他丁的患者(P<0.05),于12~24h无明显下降,显示乌司他丁对CPR患者心脏、肾脏和肝脏有明显保护作用。患者住院时间心肺复苏期间使用了乌司他丁[(10.60±6.68)天]明显短于心肺复苏成功后使用了乌司他丁[(15.62±9.47)天](P<0.05),心肺复苏时不用乌司他丁患者[(21.33±9.77)天]明显长于心肺复苏期间及心肺复苏成功后使用了乌司他丁的患者(P<0.05),24h后死亡率心肺复苏期间使用了乌司他丁12%明显低于心肺复苏成功后使用了乌司他丁(28%),差异有显著性(P<0.05),心肺复苏时不用乌司他丁的患者47%,明显高于心肺复苏期间及心肺复苏成功后使用了乌司他丁的患者(P<0.05)。心肺复苏期间及心肺复苏成功后使用了乌司他丁能提高心肺复苏患者的临床疗效,尤其是心肺复苏期间使用了乌司他丁的患者。说明乌司他丁在心肺复苏时能阻断单核巨噬细胞及其他炎症细胞炎症因子的释放,对心肺复苏患者的脏器有明显保护作用,缩短住院时间,降低SIRS的发生率,尤其是降低死亡率,能改善预后。

    笔者认为,在CPR时尤其是心肺复苏期间使用乌司他丁能提高心肺复苏患者的临床疗效、降低死亡率,而且具有保护脏器的功能,有一定的临床价值。

 

【参考文献】
  1 Yang Z,Zingarelli B, Szabo C. Efect of genetic disruption of ploy synthetase on delayed production of inflammatory mediators and delayed necrosis during myocardial ischemia-reperfuaion injury.Shock, 2000,13 (1):60-66.

2 Adric Adib-Conquy M,Laurent I,Mehran M,et al.successful cardiopulmonary resuscitation after cardiac arrest as a “sepsis-like”syndrome. Circulation, 2002,106(5):562-568.

3 杨光田,刘德红,李树生,等.全身炎症反应综合征患者核因子-KB活性与预后的关系.中华急诊医学杂志, 2005, 14(1):57-60.

4 Oizumi R, Kanai H,Maezawa A, et al. Therapeutic effeis of uinastation on experimertal crescentic gomerulonephrltis in rats.Nphron, 2000, 84(4):347.

5 Takashi Masuda, Kiyotaka Sato, Chiharu Noda,et al .Protective effect of urinary trypsin inhibitor on myocardial mitochondria during hemorrhagic shock and reperfusion . Crit Care Med,2003,31(7):1987-1992.

6 Ono S, Ueno C, Aosasa S, et al. severe sepsis induces deficient interferon-gamma and interleukin-12 production, but interleukin-12 therapy improves survival in peritonitis. Am J Surg,2001,18 (2):491-497.

7 王姗姗, 陈寿权, 李章平,等.乌司他丁对心肺脑复苏后大鼠脑水肿和血脑屏障的作用.中华急诊医学杂志,2006,15(4): 338-341.

8 林胜璋,郑志强,吴伟军,等.乌司他丁对大鼠肝缺血-再灌注损失的保护作用.中华急诊医学杂志,2005,14(5):388-390.

9 荆小莉, 王东平, 李欣等.心肺脑复苏患者血浆核因子KB的变化及乌司他丁保护作用.中华急诊医学杂志,2006,15(4): 351-353.

(编辑:邓 锋)


作者单位:418000 湖南怀化,怀化市第一人民医院急诊科


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