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夏时金主任医师治疗哮喘的经验总结

来源:《中华现代内科学杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 本文对夏时金主任医师治疗支气管哮喘的临床经验进行总结。提出了发作期治标,重在控制症状以缓解病情,缓解期重在健脾益肾固本,内外合治,并加以健康教育,防止或减少哮喘发作,临床疗效显著,值得借鉴。 【关键词】 哮喘。中医治疗。...


【摘要】  本文对夏时金主任医师治疗支气管哮喘临床经验进行总结。提出了发作期治标,重在控制症状以缓解病情,缓解期重在健脾益肾固本,内外合治,并加以健康教育,防止或减少哮喘发作,临床疗效显著,值得借鉴。

【关键词】  哮喘;中医治疗;名医经验

夏时金老师是成都市十大名中医之一,主任医师,其从医三十余载,治学勤奋、严谨,学贯中西,博览群书,知识渊博,临床经验丰富。夏老师对哮喘之发病病机、病理认识深刻,临床疗效显著,用方独特。根据笔者随夏时金老师临床体会,将其经验简要总结整理,供同道借鉴。

  1  谨守病机,认清标本,分期论治

    哮喘是由于宿痰内伏于肺,遇感引发,发作时以邪实为主,如反复发作,肺脾肾渐虚,则在平时未发之时也表现正虚证候。当大发作时,病人表现咳喘、气紧、呼吸困难,甚至张口抬肩,面青肢冷,烦躁汗出,可见正虚邪实之证。发作时以邪实为主,病情危急。急则治其标,治宜攻邪治标,缓解症状。若在临床上遇到哮喘持续状态,病人喘息、呼吸困难,大汗,紫绀,烦躁,不能言语,甚至昏迷,病情危重。此时应中西结合,予吸氧、大剂量糖皮质激素(甲基强的松龙80~160mg/d静脉滴注或静注)、β2受体激动剂、输液、抗生素等治疗,以迅速控制症状,缓解病情。未发之时以正虚为主,病情稳定。缓则治其本,应扶正固本。正如元代著名医家朱丹溪所倡导“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”。在临床上,夏老师将哮喘根据未发已发分作发作期、缓解期,进行分期论治。发作期以缓解症状、控制发作为目的,重在攻邪治标;缓解期则扶正固本,补肾使根本得固,补肺以加强卫外,补脾可杜绝生痰之源,达到治本控制复发的目的。

  2  急则治标,祛邪化痰,宣肺平喘

    哮喘病位在肺,宿痰伏肺被称为哮喘发病之“夙根”。当遇诱因或感邪引触,则痰随气升,气因痰阻,相互搏结,痰阻气道,肺失宣降,气道挛急则哮喘发作[1]。哮喘发作期的关键病理环节:痰阻气闭,以邪为主。正如《证治汇补·哮病》所言:“哮即痰鸣之久而常发者也,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病”。临床上施以攻邪祛痰、宣降肺气之法,使痰消、邪祛、气畅,恢复肺之正常宣发、肃降功能,则哮喘自平。在哮喘急性发作期,夏老师选用小青龙汤以温散寒邪,化痰平喘,酌情加杏仁、青皮、橘皮利气化痰,地龙增强解痉平喘之功;若病久阳虚,自汗明显,在苏子降气汤基础上加诃子、黄芪、山茱萸、沉香以益气敛肺止汗;若病人咯痰色黄,粘浊稠厚,排吐不利,烦闷不安,气粗息涌,面赤,口苦,舌红,脉滑数,辨证属热哮者,用定喘汤以宣肺降气,化痰平喘,清热解表,使邪祛、肺气宣畅、痰热内除,咳喘自平。对痰浊壅阻之寒热俱不显著,痰阻气涌之证则用三子养亲汤加葶苈子、厚朴以涤痰除壅,利气平喘。

  3  强肾健脾,扶正固本,杜绝复发

    夏时金老师认为,肺、脾、肾三脏阴阳失调,使脏腑不能正常运化吸收而痰饮内伏,这是哮喘的“本”。 中医治疗哮喘以治本为主,所谓“缓则治其本”,在缓解期应重视治本。 那何为缓解期呢?哮喘缓解期是指经治疗或未经治疗症状、体征、肺功能恢复到发作前的水平,并维持4周以上者。 缓解期病人无咳不喘,似正常人。其实病人气虚证、过敏体质和轻重程度不同的脾、肺、肾虚还存在,这是哮喘复发的基础,是哮喘得不到根治的原因所在。 夏老师认为,在哮喘缓解期进行扶正固本治疗非常重要。肾为先天之本,主纳气。肾气盛者,哮喘可以减轻或停止。脾为后天之本,主运化,对人体气血津液的生成、代谢关系密切,脾虚则运化不健,停湿生痰。 正所谓“脾为生痰之源”。 哮喘病位在肺,久病则虚,卫外不固,则哮喘易反复发作。 临证应区别病人肺、脾、肾的主次,在抓住重点的基础上,适当兼顾。其中以补肾最为重要,因肾为先天之本,五脏之根,精气充足则根本得固。 补脾助运可杜绝生痰之源,消除病理因素。 补肺可加强卫外功能,防止外邪入侵,减少发作。 临床上,补肾固本选方药金匮肾气丸,可加人参、紫河车粉补元气,培肾元,养精血;肺气虚弱,卫外不固,体虚易感外邪之肺虚者,予玉屏风散、桂枝汤合方以调和营卫,实表固卫; 而痰多食少,便溏,乏力之脾虚为主者,予党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、砂仁、山药等以健脾化痰。

    哮喘的慢性气道炎症是病情反复发作迁延不愈的根本原因。迄今为止已知多种中药和方剂可以影响和调节细胞因子和粘附分子的活性,从而在早期阶段抑制哮喘气道变应性炎症的形成。目前有关中药抗气道炎症的药理研究认为,具有抗气道炎症作用的中药可以多机制、多途径地阻断气道炎症的发生[2]。如:荆芥、柴胡、防风、黄芩,以及成方小青龙汤、麻杏石甘汤、玉屏风散等可以降低哮喘病人体内的IgE;具抑制炎性细胞释放炎性介质的中药和方药有:麻黄、桂枝、细辛、黄芩、洋金花、小青龙汤、麻杏石甘汤、玉屏风散、生脉注射液等;拮抗炎性介质的方药:苍术、辛夷、沉香、地龙、防己、五味子、杏仁、川贝母、麻黄、小青龙汤。

   4  掌握时机,内外合治,提高疗效

    根据“春夏养阳”、“冬病夏治”理论,特选在夏季三伏中用穴位贴敷药物的方法,配合内服补益扶正中药,借助当令正旺之阳气,旨在振奋诸阳之精气,温通腧穴,起扶正固本、祛邪外达之功。 最具有代表性的是清代《张氏医通》,它是后世开展贴敷治疗哮喘的理论与临床基础。 外用药物贴敷穴位旨在“通经走络,开窍透骨,拔病外出”。 选穴大多以背部腧穴为主。背部腧穴乃脏腑精气输注于肩背之处,同时也是邪气集散传注经络脏腑之枢纽。 所谓“五脏之系咸在于背”,故脏腑之病皆可治背。 选穴肺俞、脾俞、肾俞、定喘、膻中,或配膈俞、足三里。 用白芥子20g,甘遂、细辛各10g,共为细末备用。在夏季三伏时取药末适量用鲜姜汁调成膏状,制成两分硬币大小药饼用胶布固定,贴敷于根据辨证结果所选穴位。 每次贴2h,每10天贴1次。1个月为1个疗程。通过临床观察,内外合治,疗效显著。 

  5  健康教育,医患配合,哮喘可愈

    要根治哮喘,首先要重视哮喘缓解期的治疗,这至关重要。 但很多哮喘病人急性发作控制后,症状缓解,则自认为“病愈”而停止治疗,故哮喘反复发作,迁延难愈。要让病人意识到哮喘缓解期治疗的重要性,首先应深入开展健康教育。由于近年来对哮喘的发病机制和治疗方法有很大发展,对哮喘的一些传统观念和认识也应改变。 世界卫生组织也提倡,要控制哮喘气道慢性炎症所引起的气道重塑。哮喘的治疗重在缓解期。 所以, 要加强病人和家属的自我管理教育,树立哮喘缓解期应坚持治疗的观念,并积极配合医生治疗。 其次, 医生认真辨证,根据缓解期病人肺、脾、肾虚,阴阳偏虚的程度,掌握好固本时机,灵活妙用药物才能达到理想疗效。第三, 选用具有针对性的补肾固本药物,以提高机体免疫力、抗病能力和对外环境的适应能力,则绝大多数病人可以临床治愈。6  病案举例

    病例1:患者,男,42岁。2005年6月13日初诊:自1991年发哮喘以后,每年发作,气急不能平卧,咳嗽痰多黄稠,小便不能控制,舌红苔白腻,脉滑数。目前在服氨茶碱、泼尼松,但症状仍重,喘息不能平卧。治以定喘汤加味,宣降肺气,化痰平喘。方药:桑白皮30g,黄芩15g,白果20g,麻黄10g,款冬花12g,半夏15g,杏仁15g,苏子15g,葶苈子30g,大枣15g,白术25g,陈皮15g,茯苓30g。2005年7月2日复诊:服药10剂后,症状明显好转,能平卧。前方稍作调整,继续用药。2005年7月25日:服药后症减,咳痰畅,但食少纳差,乏力,便溏,舌质淡,苔腻,脉滑。予六君子汤加降香、补骨脂、仙灵脾、胡桃肉、沉香健脾。并用穴位贴敷配合,内外合治,巩固疗效。症状缓解后,继续服益气健脾中药以善其后。随访:近两年来已很少发作。

    按: 该患者系痰热内伏,壅塞肺道,肺失宣降,故病人咳喘气急,喉中哮鸣,痰色黄、质粘稠而难以咯出,排吐不利,且伴口苦,口渴喜饮。其舌质红苔黄腻,脉滑数,也是痰热壅肺之舌脉象。治以清热宣肺,化痰定喘。选用麻黄宣降肺气,既能定喘,又能解表,杏仁降逆平喘,两药相伍,一宣一降,恢复肺之正常宣降功能。桑白皮、黄芩清肺热而止咳平喘,二药相配,一味宣肺降逆,一味清化痰热,使表证得解,痰热得清,以消除致病之因;苏子、半夏、款冬花降气平喘,止咳化痰,与麻黄、杏仁配伍,一宣一降,以加强宣肺化痰平喘之功;白果既能化痰祛浊,又可敛肺平喘,并可防麻黄过于耗散之弊;加葶苈子以泻肺祛痰平喘。共用宣、清、降三法,以取宣降肺气,化痰平喘,清热解表之功,使表邪外解,肺气宣畅,痰热内除,则喘咳自平。急性期的症状得到控制后,则应缓则治其本。笔者用六君子汤加降香、补骨脂、仙灵脾等以益气健脾扶正固本,杜绝哮喘复发。

    病例2:患者,女,35岁,农民。2007年10月15日初诊:病人自12岁以后,每年在季节更替时均发作咳嗽、喘息,咯白色泡沫痰,量多清稀,伴畏寒肢冷,鼻痒,流清涕,易感冒。目前,病人咳嗽、气紧,伴喘息,咯痰清稀,鼻塞,鼻痒,流清涕,舌质淡,苔薄白,脉弦。治以小青龙汤加味,温散寒邪,化痰平喘。方药:麻黄15g,细辛6g,干姜15g,桂枝15g,半夏15g,五味子10g,杏仁12g,青皮15g,橘皮15g,苏子15g,白芷20g,炙甘草10g。2007年10月20日复诊:服药6剂后,病人症状减轻,仍痰多稀薄。方药:麻黄15g,细辛6g,干姜15g,桂枝15g,半夏15g,陈皮15g,茯苓30g,苏子15g,白术30g,甘草10g。2007年10月30日复诊:服药10剂后,病人咳嗽、喘息已缓解。但仍畏寒怕风,面色白,自汗,纳差。继续服中药:黄芪40g,白术30g,防风15g,桂枝15g,党参30g,茯苓30g,附片15g,干姜15g,白芍15g,大枣15g,生姜10g,炙甘草10g。服药10剂复诊。病人已如常人,无咳不喘,无自汗怕风,食欲可。再与六君子汤加降香、补骨脂、仙灵脾善其后。待第二年夏季三伏予外用药贴敷穴位,内外合治。今年与去年冬天已很少发作。

    按:本例病人平素肺脾气虚,阳气不足,卫外不固,易感外邪而发病,经常感冒诱发哮喘。病人本身脾胃虚弱,运纳不济,水湿停聚而生痰。发作之时,病人除喘息,咳清稀白痰外,往往还见畏寒肢冷,纳差。患者舌质淡,苔薄白,脉弦紧也属寒哮舌脉证。故在发作期,予麻黄辛温发汗,宣肺平喘。桂枝辛温解肌,与麻黄配伍,能增强解表散汗和通阳化气的作用。与芍药配伍,能调和营卫且通利水饮。干姜能温化中焦水气。细辛既能佐麻黄外散风寒之邪,又能佐干姜化内在之水饮。特别是干姜、细辛、五味子三药合用,一温一散一收,相互为用,能使止咳化饮的作用增强,是治疗水寒射肺咳喘的要药。干姜调和诸药。诸药合用,辛散表邪,宣肺平喘,温化水饮,祛除在内之“夙根”,故喘息可平。控制病情后,则从本论治,温补脾肺之阳气,内外合治。培土健脾以助运化,可杜绝生痰之源;益气补肺加强卫外,故可减少发作。

【参考文献】
  1 王永炎. 中医内科学. 上海:上海科学技术出版社,2000,37.

2 金实,李春婷.疑难病症中医治疗研究.北京:人民卫生出版社,2006,131.

(编辑:汪 洋)


作者单位:1 610406 四川金堂,金堂县第三人民医院 2 四川金堂,金堂县中医院


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