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纤维支气管镜在治疗方面的应用

来源:《中华现代内科学杂志》 作者:杨艳杰,于晨艳 2008-12-27
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摘要: 【关键词】 纤维支气管镜。治疗作用 纤维支气管镜(纤支镜)检查技术已广泛应用于临床。除在呼吸系统疾病诊断方面得到广泛应用之外,在治疗方面的应用范围也不断扩大,操作技术日臻完善。纤维支气管镜在治疗方面的应用简述如下:1 清除呼吸道分泌物 (1)慢性呼衰病人由于呼吸道感染未控制,加上病人咳嗽无力,多量分......


【关键词】  纤维支气管镜;治疗作用

    纤维支气管镜(纤支镜)检查技术已广泛应用于临床。除在呼吸系统疾病诊断方面得到广泛应用之外,在治疗方面的应用范围也不断扩大,操作技术日臻完善。纤维支气管镜在治疗方面的应用简述如下:

  1  清除呼吸道分泌物

    (1)慢性呼衰病人由于呼吸道感染未控制,加上病人咳嗽无力,多量分泌物阻塞气道使病情加重,从鼻或口腔吸痰不能达到彻底清除分泌物目的,这时要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净。(2)各种原因引起呼吸衰竭的病人,气管插管人工通气后,由于湿化不够,气道干燥,气道分泌物粘稠,引流不畅阻塞气道,使气道阻力加大,人工通气效果不好,这时要定期用纤支镜吸痰,加强气道湿化管理,局部注入药物治疗等。(3)肺部手术后病人由于渗血、出血与气道内分泌物集聚阻塞患侧或健侧气道,可造成肺不张,如不及时清除气道分泌物,可使病情加重,直接威胁病者生命,这时要立即用纤支镜清除气道分泌物,进行抗感染治疗并加强气道管理。

  2  异物摘取

    大的异物用纤支镜摘取比较困难,但较小的异物或位于较远端部位的异物用纤支镜摘取有帮助。由于异物种类繁多,有金属的,有植物,也有动物骨头,在摘取时,要选择合适的异物钳(如鳄齿钳、鼠咬钳、刮匙或带金属篮网的钳子等)。病情危重时,特别是7岁以下小儿要在手术室内全麻下进行,并有SaO2监测才可。金属异物,如大头针跌到段支气管、亚段支气管以下时,要有X线或TV引导下进行摘除。手术中,操作要求小心、迅速,防止出血、纵隔气肿、外伤性气胸、窒息及心脏停搏。术后观察有无继发呼吸道及肺部感染或出血,小儿要观察气道是否通畅。由于手术过程中可引起气管、支气管黏膜破损出血、炎性分泌物渗出等,要经常吸痰并用血氧仪监护,防止气管分泌物过多或声带水肿而发生窒息。

    3  支气管肺泡灌洗(BAL)的治疗

    根据不同的疾病来选用不同的治疗方法。

    3.1  BAL治疗肺部感染性疾患  严重肺部感染如支气管扩张症、肺脓肿、肺炎等由于支气管黏膜充血、肿胀及脓性分泌物增加,引流支气管被阻塞,全身用药局部难以达到有效药物浓度,感染往往难以控制,用纤支镜吸除脓性分泌物,然后用敏感的抗生素进行局部灌洗或冲洗治疗,可获得良好的疗效。但严重感染者慎用。在抗生素方面,根据细菌培养和药敏检查结果选用青霉素、先锋V、西力欣、复达欣及妥布霉素等,此外加入适量地塞米松。BAL治疗频度,每周予以2~3次为宜。

    3.2  BAL治疗呼吸衰竭  在常规方法治疗呼吸衰竭无效时可采用此种方法治疗,病情可得到改善。灌洗用的液体通常用灭菌消毒的生理盐水加入对气道无刺激的抗生素或皮质激素,每次30~50ml,注入后再以13.3~26.6kPa压力抽吸,重复数次,左右侧交替灌洗、抽吸,然后注入抗生素。通过此BAL治疗后患者PaCO2下降,神志清醒。

    3.3  BAL治疗肺结核  国内有学者对痰中找到结核菌确诊的各型活动肺结核,对其中初治病例和复治病例进行全身抗痨治疗及局部BAL治疗(每周1次,共4次),1个月后,X线显著吸收为60%以上,比口服化疗药治疗3个月、6个月的疗效要好,而痰菌阴转率达到了口服化疗药治疗的效果,其中复治病例的病灶吸收显效率明显高于文献中口服半年化疗药物的复治病例组。

    3.4  BAL治疗支气管哮喘  严重哮喘因粘液栓阻塞气道时使哮喘呈持续状态,黏液栓阻塞气道致大范围通气不足引起严重的低氧血症,此种黏液栓可用生理盐水进行BAL治疗,取得一定效果。此法有一定危险性,对治疗的病人要有条件地进行选择,通常在监护病房内由训练有素的医生进行操作。

    3.5  BAL治疗肺不张  肺不张多发生在右中叶及左舌叶,也有发生在其他肺叶。大量痰液无力咳出阻塞气道时可引起肺不张,或胸腹部大手术因疼痛影响排痰而致术后肺不张,或急性呼吸衰竭病人行机械通气治疗过程中,呼吸道管理不善,或因胃内容物反流误吸等致肺不张都可用纤支镜经口、鼻或人工气道口吸引治疗,常起到立竿见影效果,使不张的肺得到及时复张,纠正低氧血症,改善肺功能。对于右中叶炎性引起肺不张,时间在2个月以内者用BAL方法治疗多有效(包括儿童),时间超过2个月以上者仅部分有效。抽吸之后向局部注入抗生素(如丁胺卡那霉素0.2g或西力欣0.75g)。每周进行BAL治疗2~3次,6~8次多可治愈。

    3.6  BAL治疗尘肺  通过BAL的全肺灌洗(WLL)来对尘肺急性期进行治疗,洗出大量的吞噬煤尘的巨噬细胞。国内已有数家医院在进行此项治疗研究,有很好的成功经验。

    3.7  BAL治疗肺泡蛋白沉着症  可用纤支镜行BAL治疗来清除积聚在肺泡内的磷脂类物质。经WLL治疗后能改善患者症状。早在1963年Ramirez首次给肺泡蛋白沉着症患者用大量液体进行WLL,这是在全麻下进行,灌入液体量大,至今为止尚未制定出统一标准。

    3.8  BAL治疗吸入放射性微粒及其他疾病  应用BAL中的WLL进行清除肺内放射性物质。

  4  经纤支镜注射药物治疗肿瘤

    4.1  治疗鼻咽癌  对鼻咽癌(NPC)放射治疗后复发的病人,采用经纤支镜直视下,对鼻咽顶部复发病灶用纤支镜注射针向NPC病灶内注入5-Fu,每周注射2~3次,共注射6次,2个月后鼻咽顶部的癌性病灶完全消失。如果新病人,用此法加上放射治疗,效果较好。

    4.2  治疗中央型肺癌  对于不能手术的病者,经纤支镜直视下,向肿瘤组织中注射5-Fu,每周2~3次并加用放射治疗,可使肿瘤缩小,气道阻塞改善,通气功能改善。

    4.3  治疗肺泡细胞癌  对于肺泡细胞癌患者,特别是双肺肺泡细胞癌患者,除施用全身化疗外,可局部使用大剂量5-Fu或DDP(顺铂)灌注治疗,尤其当患者全身情况差,不能耐受全身化疗者可用此方法治疗。如气道内有多量分泌物时,可抽吸,必要时用类似BAL方法灌洗抽吸后,向一侧肺各叶支气管注入抗癌药物,每周2~3次(两肺轮流注药),每次注入药物剂量约为全身化疗每次用量的1~2倍,注药后应用止呕剂及镇静剂。

    5  治疗气管支气管内膜结核

    在全身应用化疗治疗的基础上,在病灶处注药(异烟肼)、微型电刀切割治疗,以及放置支架等多种方法(视具体情况)进行治疗。

  6  咯血的治疗

    对咯血病人行纤支镜检查不但可以查出咯血部位和原因而且可进行治疗,若少量咯血,可经纤支镜将止血药物滴注到出血部位。常用药物有肾上腺素稀释液、立止血等。有人曾用无水酒精注射至出血部位止血。若大量咯血,可经纤支镜置入带气囊的导管于出血处,气囊充气起到填塞压迫止血目的,也可防止血液流入非出血的支气管而引起窒息。可用高频电刀通过纤支镜止血。

  7  用纤支镜替代胸腔镜

    用气管导管插入胸壁切口至胸腔内进行引导。纤支镜沿导管进入胸腔内,在所检查的范围内如见到自发性气胸,脏层胸膜有小的破裂孔,有气泡溢出时,可向裂孔处注入粘合胶或50%葡萄糖液,可使裂孔粘合。如因在脏层和壁层胸膜之间有纤维条索粘连,使裂孔不能闭合时,可用活检钳或微型电刀把纤维条索切断使裂孔处能闭合,起到治疗自发性气胸的作用。如发现胸腔内有出血时,可用电烧灼止血。

  8  治疗支气管胸膜瘘及气管食管瘘

    瘘孔非肿瘤引起,孔洞约0.3cm以下多可“修补”成功。可用的药物有:10%硝酸银、粘合剂、速高捷(Solcoseryl)、纤维蛋白胶等。

  9  高频电刀治疗气管支气管良性及恶性病变

    对外伤瘢痕引起支气管狭窄,手术后支气管内生长的肉芽肿,异物引起的肉芽肿,以及气管支气管内良性肿瘤和其他良性病变(如原发性气管支气管淀粉样变)、气道内原发性恶性肿瘤均可治疗。

  10  激光治疗气道阻塞

    现常用Nd-YAG激光和二氧化碳激光,通过硬式或可弯性支气管镜进行激光切除术治疗肺癌,也可以治疗良性肿瘤及炎性肉芽肿等。

  11  微波治疗肺癌

    通过纤支镜进入气道,对中心型肺癌有气道阻塞症状又不适于手术者或手术后复发者,用微波治疗机加温同时加用放射治疗可增强疗效。也可对良性疾患进行切割治疗。类似高频电刀作用,切割面碳化程度比微型电刀小。

    12  冷冻治疗肺癌

    可治愈微小浸润癌和原位癌,也可用于瘢痕狭窄的治疗。通过硬管镜和纤支镜将冷冻探头置于肿瘤表面或插入肿瘤,以液氮、二氧化碳作制冷源,使肿瘤冷冻、融化、细跑坏死、血管凝结。一般治疗2次,间隔1~2周,如需进一步治疗可在1个月以后进行。冷冻治疗同时可加用放射治疗。

  13  光动力治疗

    通过预先注射血卟啉致敏肿瘤细胞,于48h后用630nm波长的红色激光照射,引起化学反应,释放氧自由基从而引起肿瘤组织坏死,适用于治疗小肿瘤或原位癌但设备复杂,费用昂贵,疗效也不如激光等方法明显。

  14  腔内放疗

    局麻下给患者插入纤支镜,将后奘导管通过纤支镜插至肿瘤处,利用放射线来杀伤肿瘤。

  15  通过纤支镜进行气管插管

    危重患者抢救需要紧急气管插管而发生困难时,或遇特殊情况如:肥胖、 颈短、 头颈部外伤、 颈椎或颌面部骨折、 强直性脊柱炎或口咽部肿瘤等,可用纤支镜作引导,经鼻或口顺利完成气管插管。因为经纤支镜可直视气管内导管的位置,故不会发生插入食道或右主支气管的情况。以纤支镜作引导,也可顺利完成双腔气管插管。需要更换气管内导管或拔管也均可借助纤支镜来换管或协助拔管。上气道发生严重水肿之前完成预防性气管插管。以纤支镜作引导,可协助麻醉插管。呼吸衰竭病人的人工通气管理,以及对支气管哮喘的哮喘持续状态的治疗。机械通气的患者可通过一密闭接口使纤支镜通过气管插管或气管切开套管仍能保持相对密闭,在进行纤支镜操作时机械通气仍能继续进行。

  16  纤支镜对危重病人置放胃管

    常用于神志不清患者,全身及较大面积烧伤病人,许多内、外科危重病人,不能进食而需胃肠道补给营养者,常规方法置放胃管失败者而采用此法。

  17  支架的应用

    支架主要应用于气管及支气管病变,应用在气管及支气管狭窄处并避免进一步狭窄,起着支撑及扩张作用。也用于各种原因所致的气管壁薄弱、失去支撑作用造成的气管萎陷。也可用于难修复的气管食道瘘。支架的材料选用塑料、硅胶、金属。金属中多选用镍钛记忆合金。用特制的钳夹持,在X线引导下放入气道病变位置中,起支撑作用。如要拔出时,注入冰水,可以将其钳出体外。由于金属支架对局部黏膜、软组织刺激性大,可使局部溃疡感染等,局部可生长炎性肉芽组织从金属缝隙穿过进入腔内,可造成气道梗阻。现德国已制成金属及硅胶合制的支架,有气管的形状(后壁与食道接触的部位呈半圆形,凹陷下去),又有左主及右主支气管的分支,支架中间是金属支撑,外边是透明质软的硅胶,且有不同型号,减少了对局部黏膜软组织的压迫与刺激,减少损伤。国内外有人应用在肺和心肺移植后气道狭窄的治疗中。应用支架后,病人气道分泌物的引流常出现不畅,局部摩擦,易形成慢性细菌感染,可造成血管糜烂出血,甚至大出血,危及病人生命,有待深入研究解决。支架放置出现的并发症包括异位、感染、肉芽肿形成、排痰功能受损,因此对于良性病变,支架的使用应当特别注意。

  18  球囊扩张术

    支气管球囊扩张术可单独用于中心气道狭窄治疗,如:支气管内膜结核所致纤维性狭窄。也可结合其他治疗方法应用,如:支架植入后不能张开,应先行球囊扩张,后植入支架。

    总之,随着科学技术的日新月异,纤维支气管检查技术也会不断改进,运用这些技术为患者服务是临床医生的责任。


作者单位:134300 吉林白山,白山市中心医院


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