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关于1例老年猝死病例的思考

来源:《中华现代内科学杂志》 作者:鞠君 2008-12-27
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摘要: 【关键词】 猝死 1 病例资料 患者,男,76岁。于次日7am患者起床时突然出现头晕、胸闷、心悸、大汗淋漓,血压70/40mmHg,心音低钝,即予以心电监护,心电图较前ST段压低0。5mV,即予以多巴胺80mg入液ivdrip,706代血浆500ml ivdrip,8:30am心电监护见Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高,心电图提示ST抬高0。3mV,于10am患者症状缓解,Ⅱ、......


【关键词】  猝死


  1  病例资料

   患者,男,76岁。因“右侧腹痛3天,加重1h”于晚8:00入院,无发热、胸闷、胸痛,无恶心、呕吐、腹胀及腹泻,无尿频、尿血、尿痛。往有高血压史6年,血压最高260mmHg,间断口服卡托普利治疗(剂量不详),1年前有下壁心肌梗死史,曾住院治疗15天,住院期间心率最低达29次/min,其后患者曾晕厥2次,均自行恢复,未正规用药治疗。入院查体:BP 180/95mmHg,痛苦貌,口唇无紫绀,无颈静脉怒张,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心率60次/min,心律规整,心音有力,未闻及杂音,腹软,右输尿管点压痛,肝肋下未触及,Murphy征阴性,右肾区叩痛,肠鸣音4次/min,双下肢无水肿。心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS呈qR型,Ⅰ、aVL V1~V4 ST-T改变; 肝、胆、胰、脾、肾B超未见异常;腹透未见异常; 血BUN 12.6mmol/L,CR 112.5mmol/L,肝功、电解质正常。入院后予以抗炎、解痉治疗,腹痛减轻。于次日7am患者起床时突然出现头晕、胸闷、心悸、大汗淋漓,血压70/40mmHg,心音低钝,即予以心电监护,心电图较前ST段压低0.5mV,即予以多巴胺80mg入液ivdrip,706代血浆500ml ivdrip,8:30am心电监护见Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高,心电图提示ST抬高0.3mV,于10am患者症状缓解,Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段回复至7am水平,血压恢复至130/75mmHg左右,于11am停用多巴胺,病情相对稳定。当日于7am、11am、3pm三次查心肌酶谱均正常。第2日白天患者病情稳定,于5pm患者吃饭时突然出现心悸,既而意识丧失,监护见心率46次/min,为结性心律,其后呼吸停止,经积极心肺复苏30min抢救无效死亡。抢救过程中监护中曾出现过室颤,约5~10s。

    2  诊断思考

   (1)急性下壁心肌梗死再次梗死, 心电图有演变支持,Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高,心电图提示ST抬高0.3mV,于10am患者症状缓解,Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段回复至7am水平,但心肌酶学正常不支持。  (2)急性冠脉综合征心律失常,不稳定型心绞痛:有病史,心电图有改变,且无心肌酶改变支持,但一般的不稳定型心绞痛很难引起血流动力学改变,除非进一步演变有心肌梗死或有心律失常,本患者第一次发作时没有心律失常,第二次有窦性心动过缓。但不能解释右肾区叩痛。  (3)肾结石合并冠心病:肾结石无血尿、B超阴性不支持。冠心病在合并肾结石可加重其病情。  (4)高血压腹主动脉夹层,有高血压病史,有下腹痛,右肾痛可能夹层引起的右肾缺血,甚至心电图演变,也可能为夹层撕裂到主动脉位置引起的冠脉供血不足,可查腹部到胸部CT,同时可兼顾到检查肾脏病变情况。  (5)考虑猝死跟心梗和心源性休克有直接原因。   3  经验教训  (1)这个病人有高血压病史,应该常规的听一下腹部血管杂音,这是不应该漏掉的体征。  (2)心肌酶学检查第一日连续3次正常,第二日再次复查更稳妥。  (3)在社区医院,要充分利用有限的医技检查以及详尽的物理检查,同时要不断提高本身的业务素质水平,提高急诊急救技能。 (4)该患者家属拒绝行尸体解剖检查,死亡原因未能明确,为此例病例遗憾。


作者单位:264322 山东荣成,荣成市埠柳中心卫生院


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