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肺部真菌感染诊治新进展

来源:《中华现代内科学杂志》 作者:房卿 2008-12-27
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摘要: 【关键词】 真菌感染 诊治进展 近年来由于抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用以及体内留置导管等,肺部真菌感染呈逐年增多趋势。真菌感染的发生是机体与真菌相互作用的结果,其最终结局取决真菌的致病性、机体的免疫状态及环境条件对机体与真菌之间关系的影响,引起病变的决定因素是真菌的毒力、......


【关键词】  真菌感染 诊治进展

    近年来由于抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用以及体内留置导管等,肺部真菌感染呈逐年增多趋势。真菌感染的发生是机体与真菌相互作用的结果,其最终结局取决真菌的致病性、机体的免疫状态及环境条件对机体与真菌之间关系的影响,引起病变的决定因素是真菌的毒力、数量与侵入途径。

    1  真菌的概念及其分类

    1.1  概念  (1)真菌是一种具有真正的细胞核和细胞器的生物。(2)估计自然界中有150万种以上,但已被人类发现和描述过的真菌只有7万种左右。(3)对人类具有致病性的真菌约300种,多为条件致病菌[1]。

    1.2  真菌感染的分类  (1)致病性真菌:组织孢浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、孢子丝菌等。(2)条件致病菌:念珠菌、隐球菌、曲霉、毛霉属、放线菌、奴卡菌。

    2  肺部真菌感染发病机制

    真菌多在土壤中生长,或附着于木料、纸张、垃圾、腐烂的植物、种子以及鸟类的粪便等。孢子飞扬于空气中,可能被吸入肺部引起肺真菌感染(外源性),如曲菌、奴卡菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌。有些真菌为口腔寄生菌,如念珠菌、放线菌,当机体免疫力下降时可引起肺部感染;体内其他部位真菌感染亦可循淋巴或血液到肺部,例如颈部、膈下病灶中的放线菌,此类均为继发性肺部真菌感染。静脉高营养疗法的中央静脉插管如留置时间过长,高浓度葡萄糖虽不适合细菌生长,但白色念珠菌能生长,易致念珠菌败血症。真菌的孢子极易被吸入而致敏,致敏机体再次吸入真菌物质,可引起表现为支气管哮喘过敏性肺泡炎,病程迁延[2]。

    3  肺部常见真菌感染的特点

    3.1  肺念珠菌病的特点  念珠菌是机会性真菌感染中最重要的致病菌之一。其中白色念珠菌对黏膜组织的黏附力最强,致病力较其他念珠菌更为严重。多发于免疫功能低下的患者。表现为畏寒、高热,咳白色泡沫样黏痰,有酵臭味,或呈胶冻状,有时咯血,临床酷似急性肺炎。X线显示双下肺纹理增多,纤维条索样伴散在的大小不等,形状不一结节状阴影,呈支气管肺炎表现;或融合的均匀大片浸润,自肺门向周边扩展可形成空洞。双肺或多肺叶病变,病灶时有变化,但肺尖较少受累。偶可并发渗出性胸膜炎[3]。

    3.2  肺曲菌病的特点  主要由烟曲霉引起。该菌常寄生在上呼吸道,仅当慢性病患者免疫力极度低下时才能致病。有三种类型:(1)侵袭性曲菌病:最常见。肺组织破坏最严重,治疗困难。多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎,伴脓肿形成。病灶呈急性凝固性坏死。伴坏死性血管炎、血栓及菌栓,甚至累及胸膜。症状以干咳、胸痛常见,部分患者有咯血,病变广泛时出现气急和呼吸困难,甚至呼吸衰竭。影像学特征性表现为X线胸片以胸膜为基底多发的楔形阴影或空洞;胸部CT早期为晕轮征,即肺结节影(水肿或出血)周围环绕低密度影(缺血)。后期为新月体征。部分患者可有中枢神经系统感染,出现中枢神经系统症状和体征。(2)曲菌球:常继发于支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿和肺结核空洞。可有刺激性咳嗽,常反复咯血,甚至大咯血。因曲菌球与支气管多不相通,故痰量不多,痰中亦难以发现曲霉。X线胸片显示在原有的慢性空洞内有一团球影,随体位改变而在空腔内移动。(3)变应性支气管肺曲霉病:多有烟曲霉引起的气道高反应性疾病。以曲霉过敏者吸入大量孢子后,阻塞小支气管,引起短暂的肺不张和喘息发作。亦可引起肺部反复游走性浸润。患者喘息,畏寒,发热,乏力,刺激性咳嗽,咳棕黄色脓痰,偶带血。痰中有大量嗜酸粒细胞及曲霉丝,烟曲霉培养阳性。哮喘样发作为其突出的临床表现,一般解痉平喘药难以奏效,外周血嗜酸粒细胞增多。典型X线片为上叶短暂性实变或不张,可发生于双侧。中央支气管囊状扩张及管壁增厚征象如戒指征和轨道征。

    4  肺部真菌感染的诊断

    4.1  诊断方法  真菌镜检,真菌培养,组织病理是确诊金标准,还有生理生化,血清学方法及分子生物学方法。

    4.2  诊断标准  (1)血和肺部组织学检查一次阳性即可确诊。(2)痰和支气管肺泡灌洗液中找到真菌菌丝和孢子,或培养出同一菌种三次以上阳性者。(3)同时结合以下标准诊断为肺部真菌感染:①除基础疾病表现外,近期有呼吸道感染症状加重的表现。②胸片或肺部CT有渗出性改变或有真菌肺部感染相对特异的改变如曲菌球的X线表现。③有导致真菌感染治疗方面的诱因,如长期应用广谱抗生素(静脉用药>2周),长期应用糖皮质激素[和静脉或口服相当于强的松0.5 mg/(kg·d),>2周]和长期应用免疫抑制剂(口服免疫抑制药物大于两周或静脉化疗两个疗程以上)等[1]。

    5  肺部真菌感染的治疗

    5.1  抗真菌药物分类  (1)多烯类:两性霉素B,制霉菌素,曲古霉素。(2)吡咯类:①咪唑类:酮康唑,咪康唑,克霉唑,益康唑;②三唑类:氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑。(3)棘白菌素:卡泊芬净。(4)氟胞嘧啶。(5)其他:青霉素,碘胺类。

    5.2  治疗原则  (1)根据病原菌种类选择。(2)疗程需较长,一般为6~12周或更长。(3)严重感染的治疗宜联合用药,如两性霉素B与5-氟胞嘧啶联用。(4)治疗条件致病菌感染,抗真菌同时要治疗原发病。(5)若形成脓肿、结节等需根据病情行手术治疗。

    5.3  选择用药  (1)肺念珠菌病:首选氟康唑。氟康唑对念珠菌(但克柔,光滑念珠菌除外)、隐球菌、组织孢浆菌有较好疗效。其水溶性好,吸收快,血药峰值高,体内分布广泛,除引起消化道不适外,不良反应较少。有口服及静脉滴注两种剂型。治疗剂量通常为每日200 mg,首剂加倍。病情重者可用每日400 mg甚或更高剂量,6~12 mg/(kg·d)。重症病例亦可选用两性霉素B或其脂质体。(2)肺曲霉病:侵袭性曲霉病首选两性霉素B。尤其对威胁生命的严重感染尽可能给予最大的耐受剂量[1~1.5 mg/(kg·d)]。如不能耐受,首次宜从小剂量开始,每日0.1 mg/kg溶于5%葡萄糖溶液中缓慢避光静点,逐日增加5~10 mg至最大耐受剂量后维持治疗,疗程取决于病情严重程度、治疗反应、基础疾病和个体免疫状态等。滴液中加适量肝素有助于防止血栓性静脉炎。主要不良反应为畏寒,发热,心悸,腰痛及肝肾功能损害等。但用药过程中出现中度肾功能损害不是停药的指征。两性霉素B脂质体,肾毒性较小,主要适合已有肾损害或用两性霉素B后出现肾毒性的患者,剂量为5 mg/(kg·d)。其次可选用氟胞嘧啶,50~150  mg/(kg·d),分3次口服,连续1~3个月。亦可选用伊曲康唑,200 mg/次,1 h静点完毕,第1、2天每12 h用药1次,第3天起每日1次。主要不良反应为消化不良、恶心、腹痛和便秘,也可引起心功能不全。其他对曲霉有效的药物还有伏立康唑和卡泊芬净[5]。

 

【参考文献】
  1 吴菊芳.全国抗菌药物临床应用新进展学术交流会汇编.中华医学会,2006,81-92.

2 叶任高,陆再英.内科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004,22-28.

3 罗慰慈.现代呼吸病学.北京:人民军医出版社,1997,578-579.


作者单位:723000 陕西汉中,汉中3201医院呼吸科


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