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低血钾引起一度房室阻滞及文氏型房室阻滞1例

来源:中华现代内科学杂志 作者:李烨芳 2006-8-28
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摘要: 入院心电图(见图1)特征:P-R间期进行性逐搏延长,直至出现QRS波脱落。P-R间期逐搏净增量逐搏减少,R-R间距逐搏缩短,最短R-R仍大于P-P间距。心室脱漏后的第一个下传搏动的P-R间期恢复正常,下传比例2∶1~5∶4。Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4~V6导联T波低平,胸前导联U波明显,T-U融合,Q-T间期长达570ms。...


  1  病历摘要

  患者,男,37岁,因“四肢乏力1天,加重30min”入院。查体:T 36℃、P 46次/min、R 20次/min、BP 70/50mmHg,神志清楚,急性病容,心率48次/min,心律不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清,无啰音,全身皮肤湿冷,四肢肌力明显减退,下肢重于上肢,四肢感觉及反射均存在,但反射减弱,无病理体征。临床诊断:周期性麻痹,心源性休克(早期)。入院心电图(见图1)特征:P-R间期进行性逐搏延长,直至出现QRS波脱落;P-R间期逐搏净增量逐搏减少,R-R间距逐搏缩短,最短R-R仍大于P-P间距;心室脱漏后的第一个下传搏动的P-R间期恢复正常,下传比例2∶1~5∶4;Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4~V6导联T波低平,胸前导联U波明显,T-U融合,Q-T间期长达570ms。心电图诊断:窦性心律,低血钾,文氏型房室阻滞。查电解质:血钠146mmol/L、血氯106mmol/L、血钾3.01mmol/L、血钙2.15mmol/L。超声心动图提示心脏结构正常。3min后经积极静脉补液、补钾等处理血压恢复到125/70mmHg,复查血钾3.38mmol/L。复查心电图(见图2)可见:P-R间期固定,280ms,Ⅰ、aVL、V4~V6导联T波低平,Q-T间期354ms。心电图诊断:窦性心律,低血钾,一度房室传导阻滞。1天后再次查血钾:4.5mmol/L,复查心电图(见图3):P-R间期124ms,Q-T间期352ms,心电图诊断:窦性心律,正常心电图。

  2  讨论

  血钾降低时使起搏细胞舒张期除极速度增加,且可以使心室肌细胞成为起搏细胞,同时由于[3]相钾离子逸出慢,动作电位时间延长,因而心电图以各种心律失常(尤其是室性心律失常),Q-T间期延长、T波低平,U波明显多见,但引起房室传导阻滞却并不多见。本例患者由于血钾降低较明显,动作电位[3]相时间明显延长,造成房室传导阻滞的有效不应期和相对不应期都延长,当后续激动落在前一动作电位的[3]相时,后续激动的动作电位[0]相上升速率和振幅逐搏减小,并造成逐搏增加的阶梯式延迟,使传导时间逐搏延长,直至激动只产生了不扩展的电位变化,造成QRS波脱落。由于该次激动只产生了不扩展的电位变化,膜上离子通道几乎未开放,其后的不应期很短,所以下次传导就能恢复正常,心电图表现为典型文氏型房室传导阻滞(图1)。当血钾升高水平后(仍低于正常值),[3]相钾离子逸出速度相对增快,房室传导阻滞的有效不应期恢复正常,而相对不应期仍然延长时,激动落在动作电位的[3]相时传导仍然延迟,但不逐搏递减,心电图表现为一度房室传导阻滞(图2)。当血钾恢复到正常范围后,心电图也表现正常(图3)。由此可见,血钾在正常水平对维持房室间正常传导的重要性,当血钾明显降低后,可引起不同程度的房室传导阻滞。
   
  (本文图片见封三)(略)

  (编辑:朱兆耘)

  作者单位: 445400 湖北利川,利川市人民医院心内科


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