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急性心肌梗死并发三度房室传导阻滞危险分析

来源:中华现代内科学杂志 作者:钱宝银 2006-8-28
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摘要: 三度房室传导阻滞(AVB)是一种严重而致命性的心律失常,尤其是发生在急性心肌梗死(AMI)的早期,为心血管内科的急症。现将AMI并发三度AVB的预后分析如下。1 临床资料AMI并发三度AVB 33例,男24例,女9例。AMI的诊断经心电图(ECG)、Holter、心肌酶谱检查证实。...


        三度房室传导阻滞(AVB)是一种严重而致命性的心律失常,尤其是发生在急性心肌梗死(AMI)的早期,为心血管内科的急症。治疗包括使用异丙肾上腺素、阿托品、654-2、多巴胺、间羟胺等药物,严重者应行右心室起搏器治疗。现将AMI并发三度AVB的预后分析如下。

  1  临床资料

  AMI并发三度AVB 33例,男24例,女9例;年龄37~81(平均62.5岁)岁。AMI的诊断经心电图(ECG)、Holter、心肌酶谱检查证实。发生三度 AVB 的原因均能排除心肌缺血性因素,如电解质紊乱及洋地黄中毒等。

  2  结果

  2.1  AMI并发三度AVB 部位及预后 

  见表1。表1  AMI并三度AVB 部位及预后  (略)

  2.2  AMI发生三度AVB的时间 

  AMI发病后第1天出现三度AVB 23例,占69.7%,第2~5天发生三度AVB 10例,占30.3%。

  3  讨论

  有20%的心梗病人出现二~三度AVB。42%的病人住院时即有心脏传导阻滞。2/3的病人24h内发生过心脏传导阻滞。接受溶栓治疗的病人有12%出现心脏传导阻滞。这些病人的住院死亡率相当高[1]。对AMI并发AVB的正确及时治疗可以降低病死率。本文三度AVB中以下壁、下后壁及右室发生最多(48.5%)。因房室结血供84%来源于右冠状动脉(RCA),8%为回旋支,8%是双重血供。当RCA阻塞致下壁或下后壁心肌梗死时易发生AVB。下壁及广泛下壁AMI并发传导阻滞为前壁及广泛前壁AMI的2倍以上,而病死率后者比前者多3倍,原因为下壁及下后壁AMI易影响房室结血供,其病理改变为:(1)房室结短暂一过性缺血;(2)缺血致植物神经功能紊乱:房室结附近有迷走神经的神经结,富含乙酰胆碱,缺血刺激时,迷走神经张力增高,乙酰胆碱释放增加;(3)缺血后房室结区钾离子浓度升高。右冠状动脉病变致下壁心肌梗死时,常导致房室结缺血和迷走神经张力增高造成三度AVB,一般没有坏死,其阻滞点常在希氏束分支以上,所以发生三度AVB为暂时的、可逆的。如三度AVB并发前壁或广泛前壁AMI侧预后严重。由于室间隔广泛性心肌坏死,损伤双侧束支及其分支,常伴有双束支甚至三束支阻滞。或者前壁及广泛前壁延及RCA病变。故一旦发生三度AVB则不易恢复,病死率也高。由于前壁AMI并发三度AVB是在大面积心肌梗死的基础上产生的,常伴有低血压、心源性休克、泵衰竭,也是死亡率高的原因。本文下壁、下后壁及右室AMI并三度AVB 16例中治愈13例,死亡3例。前间壁、前壁及前壁广泛AMI并三度AVB 10例中治愈1例,死亡9例,两组比较差异有非常显著性(P<0.01)。

  对下壁及广泛前壁AMI并发三度AVB的治疗,如无阿-斯综合征发作时,一般不主张起搏治疗。主要方法是:(1)密切观察心电监护,时刻注意心率、心律、血压、精神状态等。(2)除溶栓等AMI常规药物治疗外,根据心率快慢、血压变化,选用阿托品、654-2、异丙肾上腺素、多巴胺等静脉滴注[2]。笔者认为,对于下壁心肌梗死,只要患者心率不低于50次/min,QRS波群不宽大畸形,病变常在希氏束以上,对心搏量无影响,不需特殊治疗;但有明显症状和体征时,可注射阿托品0.5~1.0mg/(次·3min),直到总量达0.04mg/kg。总剂量3mg(约0.04mg/kg)可完全阻滞人迷走神经。阿托品由于可改善房室传导加速逸搏心律,对发生在房室结的三度AVB(窄QRS波)有效,但不要将阿托品用于宽QRS的三度AVB。注射利多卡因可抑制逸搏心律,导致心室停搏,故禁用[1]。心率<50次/min,QRS波群宽大畸形,病变常在希氏束以下,伴血压偏低时,治疗主要应及时应用多巴胺静脉滴注,维持血压不低于正常,同时用异丙肾上腺素提高心率,一般3~7天之内随着心肌血供改善和修复,三度AVB可改善直至消失。但部分患者可能需要更长的时间,此类患者对阿托品或氨茶碱治疗仍有一定反应。若无效,应及时行右室临时起搏治疗。前壁心肌梗死出现三度AVB,提示室间隔和希氏束系统有广泛的坏死,常常需要临时起搏治疗。临时起搏的时间一般不超过2周,最长也不宜超过4周。4周以后还不能撤掉临时起搏器的患者应考虑安装永久型心脏起搏器[3]。

  下壁及下后壁AMI伴胸前导联ST段压低,近年认为是一种临床危险征象,泵衰竭严重,并发症多,死亡率高。在本资料中也得到了相同的证实。

  【参考文献】

  1  沈洪.实用心肺复苏与心血管急救指南2000解读.北京:人民军医出版社,2002,129-130.

  2  刘宇明,尹咏梅,郑月来,等. 急性心肌梗死并发三度房室传导阻滞预后分析.中华心血管病杂志,2001,17(12):572.

  3  李广平.实用临床心脏病诊断治疗学.北京:中国医药科技出版社,2002,259-260.

  作者单位: 643200 四川自贡,自贡市富顺县人民医院心内科 
 
  (编辑:乔晓)


 


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