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心肺复苏后多器官功能障碍综合征21例临床分析

来源:中华现代内科学杂志 作者:孙海燕尚云波卢峰钱智刚 2005-10-6
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摘要: 心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)术是对心跳、呼吸停止患者所采取的急救措施。随着心肺复苏技术的不断发展,心肺复苏的成功率日渐提高,但复苏后出现的多器官功能障碍综合征(MODS)即复苏后MODS(post resuscitation MODS,PR-MODS/PRM)在临床上越发常见。现将我院ICU 21例心肺复苏后出现MODS病例分析报......


  心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)术是对心跳、呼吸停止患者所采取的急救措施。随着心肺复苏技术的不断发展,心肺复苏的成功率日渐提高,但复苏后出现的多器官功能障碍综合征(MODS)即复苏后MODS(post resuscitation MODS,PR-MODS/PRM)在临床上越发常见。关于MODS的概念在急诊危重病医学多数探讨集中在休克、感染、创伤等原因所致,而对PRM的报道少见。PRM作为一种特殊情况应引起重视[1]。现将我院ICU 21例心肺复苏后出现MODS病例分析报告如下。

  1临床资料

  1.1一般资料本组21例患者中,男16例,女5例;年龄26~78岁,平均56岁;病因:重症肺炎并呼吸衰竭3例,心脏病2例,重型颅脑损伤、脑血管意外各3例,低钾血症1例,胆管癌术后1例,前列腺摘除术后1例,肺癌术后1例,食管癌术后吻合口漏3例,部分小肠切除术后1例,糖尿病酮症酸中毒1例,低血糖昏迷1例。心肺复苏后全部患者均出现不同程度的心、肝、肺、肾、消化系统功能损害和体液代谢紊乱,部分患者尚伴有凝血机制障碍。MODS诊断按文献标准[2],21例中累及2个器官者5例,累及3个器官者9例,累及4个或以上者7例。自主循环恢复后心功能不全16例,肾功能不全12例,其中非少尿型肾衰8例,少尿型肾衰4例,上消化道出血5例,凝血机制障碍7例,其中DIC 3例,肝功能受损10例,永久性昏迷2例,死亡16例(死亡率76.2%)。自主循环恢复(ROSC)时间≤10min 6例,存活3例;ROSC时间10~20min 5例,存活1例;20~30min 3例,存活1例;30~40min 2例,死亡;40~50min 2例,死亡;50~60min 1例,死亡;60~120min 2例,死亡。ROSC后第1次实验室检查见血糖升高17例,血淀粉酶升高12例,高血钾6例,低血钾3例,转氨酶升高11例,心肌酶谱升高13例,血气分析异常18例,其中代谢性酸中毒10例,呼吸性酸中毒5例,代酸并呼酸2例,呼酸并代碱1例。复苏后出现心律失常(房性早搏、室性早搏、窦速、窦缓、室上速、房速、房颤、室速、室颤、逸搏等)17例;低血压19例。

  1.2治疗措施自主循环恢复后积极控制原发病,给予心电多功能监护,有创机械通气控制呼吸,维持氧供;扩容、抗休克治疗;纠正水电解质紊乱;亚低温疗法、脱水、营养脑细胞;抗感染;保护胃黏膜(H2受体拮抗剂、胃黏膜保护剂),出现消化道出血者给予相应的处理;保护脑、心、肾、肺、肝等重要脏器功能,置中心静脉导管监测中心静脉压,调整补液量及速度;留置胃管或鼻肠管及尿管;中西药保护胃肠功能,适时加强营养支持;加强呼吸道及皮肤等各项护理

  2结果

  本组21例中,存活5例,存活率23.8%;其中永久性昏迷2例,分别存活7个月和2年。出现2个脏器功能不全者5例,3个器官功能不全者9例,4个以上者7例。死亡16例,死亡率76.2%,其中死于3个脏器衰竭者7例,4个以上者7例。

  3讨论

  心肺复苏(CPR)是最为重要的基本的抢救生命的理论和技术,作为一种看似成熟却含有许多未知的领域,应该赋予更多的关注[3]。随着基本生命支持(BLS)、高级心脏生命支持(ACLS)整体救治水平的提高,遗留复苏后的问题自然增多[1]。许多研究表明,对休克复苏不充分,虽然不至于当场死亡,但可能引起全身炎症反应综合征(SIRS),甚至可发展至病死率极高的MODS[1]。PR-MODS使患者的出院率仅在2%~22%的低水平[4~6]。多种致病因素可导致复苏后综合征的发生:如无再灌注、再灌注损伤、缺血后代谢产物引起的脑中毒及凝血功能障碍[7]。故对心脏骤停复苏后患者的治疗应包括对多个脏器缺血缺氧损伤的详细评估,进一步完善诊治以改善长期预后和生存率。

  ROSC后,是否会发生复苏后综合征取决于组织器官的缺血程度和缺血时间。ROSC恢复时间越长,PRM的病死率越高。本组结果提示,自主循环恢复时间≤10min者比>10min者的病死率明显减少。因此,缩短自主循环恢复时间是提高PRM生存率的最简单、最有效的途径之一,也可能是最有效的预防措施。

  文献表明,继发的MODS或多器官功能衰竭(MOF)患者的病死率较高,根据1991~1996年对12180例芬兰ICU患者的统计调查,PR-MODS的病死率为61%~73%[8],美国1988~1990年对42家医院17440例ICU患者的统计调查,MODS的病死率为52%~65%[9];且病死率与衰竭器官的数目成正比,每增加一个器官的衰竭,病死率增加25%,临床上循环系统肾脏和肠道出现衰竭的患者病死率要高于仅有呼吸衰竭和肝功能衰竭的患者。MOF患者的死亡一般都有4个以上器官衰竭。本组病死率为76.2%,受累器官在4个以上者均死亡。所以,PRM是影响CPR最终成败的关键因素。

  PR-MODS是CA(心跳骤停)后全身缺血和再灌注损伤联合作用的结果[10]。复苏后的MODS病变过程可描述为:原发病过程→心肺复苏术后→潜在氧供与氧耗失衡→相对组织低灌流→SIRS→组织缺氧→MODS。这一过程中主要强调氧供的重要性。制定抢救措施应积极改善供血供氧,防止继发性脏器损伤。治疗的目标为提供心肺功能支持,以满足组织灌注,特别是对大脑的灌注;及时将心跳骤停患者转到设备完善的ICU病房;及时明确心脏停搏可能的原因;完善治疗措施,如给予抗心律失常药物治疗以免心律失常再发。治疗原则在处理复苏后患者时需有整体观念,强调全身综合治疗,重要的是神经功能的恢复。(1)积极寻找CA原因,加强对原发病的治疗,以减少MODS的发生;(2)保护神经细胞功能:PR-MODS与其他原因引起的MODS治疗的不同之处在于必须在第一时间就采取脑保护措施。除常规进行脑外器官的支持治疗保证脑组织灌注外,还需采取对脑部的局部治疗,包括低温和退热疗法、降低颅内压、及时处理癫痫的发作、促进脑细胞代谢等;(3)加强临床观察和监测CA出现后的酸血症通过给予足够的通气和组织灌注后可以自行纠正,单重要器官血流低灌注的情况只有通过密切的监测才可知其损伤情况并制定恰当的治疗方案。由于氧供=CO×SaO2×Hb,故应根据心率、血压、尿量及中心静脉压等,充分补充晶体和胶体,适当使用正性肌力药;动态监测血气分析,调整呼吸机参数使SaO2>90%,PaO2>8kPa(1kPa=7.5mmHg),保持Hb在100~120g/L,以增强携氧能力;有条件者应测定胃黏膜pH(Phi)和血乳酸水平。同时注意减少氧耗,控制发热、躁动及抽搐,减少呼吸功;(4)加强重要脏器功能支持(心、肝、脑、肺、肾和消化系统、血液系统等)防止心律失常,保护心、肝、肾药物使用,避免肾脏毒性的药物,将少尿型肾衰逆转为非少尿型肾衰,必要时CRRT治疗。预防应激性溃疡发生同时尽早行肠内营养支持;监测凝血机制,适时补充血浆、凝血因子等;(5)及时发现复苏并发症,并给予相应的治疗,这对提高复苏的存活率、减少MODS的发生是至关重要的。常见的并发症有肋骨骨折、血胸、气胸、心脏压塞、腹腔内脏损伤和气管内导管位置不当、误吸、上消化道出血、心肌损伤等;(6)重视重要器官的灌注及全身营养支持的同时,兼顾维持机体内环境的稳定性。CA及复苏期间由于通气不足和无氧代谢、组织缺血、缺氧,出现潜在的氧供与氧耗失衡,产生严重的内环境紊乱,积极处理酸碱失衡、电解质紊乱及近年来越来越受重视的血糖等问题,与器官功能的支持可起到相辅相成的作用;(7)利用中药,如大黄早期清热解毒、活血化瘀,疏通微循环是控制、阻断和逆转SIRS、MODS的有效途径,对防止肠道毒素中毒及细菌易位、肠功能衰竭有明显作用;(8)加强呼吸道、皮肤及各类管道的护理,防止院内感染,尤其导管相关感染、呼吸机相关肺炎的发生。

  总之,对于MODS包括PR-MODS目前尚无根本有效的方法[11],预防是最好的治疗,在心肺复苏过程中强调尽早迅速有效复苏,缩短各脏器缺血、缺氧的时间,从而减轻缺血再灌注损伤的程度;加强临床观察和监测,采取积极恰当的治疗,阻断其后可能出现的一系列病理连锁反应;加强整体观念治疗的同时配合使用中医成方或单味方剂,以期获得对MODS的治疗进展。

  参考文献

  1杜捷夫(整理),沈洪.第23例——心肺复苏后多器官障碍综合征(Internet网上病例讨论).中国危重病急救医学,2000,12(10):637-封三.

  2王今达,王宗恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学,1995,7(6):346-347.

  3沈洪,王一镗.回眸2004:中国心肺复苏关注的问题.中国危重病急救医学,2005,1:2-3.

  4Rudner R,Jalowiecki P,Karpel E,et al.Survival after out-of-hospital cardiac arrests in Katowice (Poland):outcome report according to the “Utstein style”.Resuscitation,2004,61(3):315-325.

  5Fredriksson M,Herlitz J,Engdahl J.Nineteen years' experience of out-of-hospital cardiac arrest in Gothenburg-reported in Utstein style.Resuscitation,2003,58(1):37-47.

  6Persse DE,Zachariah BS,Wigginton JG.Managing the post-resuscitation patient in the field.Prehosp Emerg Care,2002,6(1):114-122.

  7沈洪,陈威(编译).国际心肺复苏和心血管急救指南2000系列讲座6-心肺复苏后续治疗.中国危重病急救医学,2001,13(8):509-512.

  8Niskanen M,Kari A,Halonen P.Five-year survival after intensive care-comparison of 12 180 patients with the general population.Crit Care Med,1996,24(12): 1962-1967.

  9Zimmerman JE,Knaus WA,Sun X,et al.Severity stratification and outcome prediction for multisystem organ failure and dysfunction.World J Surg,1996,20(4): 401-405.

  10Safar P,Behringer W,Bttiger BW,et al.Cerebral resuscitation potentials for cardiac arrest.Crit Care Med,2002,30(4 Suppl):S140-S144.

  11杜捷夫,沈洪(整理).心肺复苏后多器官功能障碍综合征(Internet网上专题讨论).中国危重病急救医学,2002,14(6):383-封三.

  (编辑 海鹰)

  作者单位: 650011 云南省第三人民医院ICU


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