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硝普钠在急性心源性肺水肿中的应用

来源:中华现代内科学杂志 作者:柳东田卢冬喜王庆胜 2005-10-6
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摘要: 【摘要】目的总结硝普钠(Np)在急性心源性肺水肿中的应用经验。方法84例器质性心脏病合并急性肺水肿的患者,以初始速度15~20μg/min持续静脉泵入Np,根据临床表现,每3min增加5~20μg。结果达到有效标准后Np的最大剂量为(72。持续静脉点滴Np的时间为(98。...


  【摘要】目的总结硝普钠(Np)在急性心源性肺水肿中的应用经验。方法84例器质性心脏病合并急性肺水肿的患者,以初始速度15~20μg/min持续静脉泵入Np,根据临床表现,每3min增加5~20μg。结果达到有效标准后Np的最大剂量为(72.5±60.4)μg/min。有效率92.9%,无效率7.1%。平均达最大剂量所需的时间(10.8±19.2)h;持续静脉点滴Np的时间为(98.3±165.8)h。结论Np能迅速缓解多种心脏病引起的急性肺水肿的临床表现,是安全的、短期内矫正血流动力学障碍不可替代的药物之一。

  关键词:硝普钠;心源性肺水肿

  急性心源性肺水肿是急、慢性充血性心力衰竭常见的临床表现,起病急骤,病情危重,若不及时、有效救治,可危及患者的生命。硝普钠(Np)为快速、直接的血管扩张剂。本文总结我科应用Np抢救84例器质性心脏病合并急性肺水肿患者的经验,现报告如下。

  1资料与方法

  1.1病例选择选择器质性心脏病合并急性肺水肿的患者84例,男45例,女39例;年龄45~88(67.8±10.8)岁。冠状动脉粥样硬化性心脏病61例,扩张型心肌病7例,高血压6例,风湿性心脏瓣膜病5例,冠状动脉粥样硬化性心脏病合并肺源性心脏病3例,甲状腺功能亢进性心脏病、感染性心肌内膜炎各1例。高血压合并冠状动脉粥样硬化性心脏病25例。

  1.2入选条件患者均有上述器质性心脏病史,并出现因呼吸困难而端坐呼吸、大汗。查体:双肺布满湿啰音、哮鸣音等。排除肺源性哮喘

  1.3用药方法将Np配成50μg/ml、100μg/ml、200μg/ml、400μg/ml溶液,根据临床表现(气短程度、肺啰音多少)、血压、心率等,决定Np的剂量、初始速度,一般以15~20μg/min,用输液泵持续静脉泵入,并根据上述指标,每3min调整Np的剂量及泵入速度,即增加5~20μg,达到有效标准后,此时Np的剂量为最大剂量,此阶段可同时应用镇静、利尿、强心等治疗,如伴有心源性休克,同时应用多巴胺。以后用口服扩血管药逐渐替代Np。

  1.4观察指标静脉用药期间,密切观察患者的临床表现,如气短程度、肺啰音等,持续心电、血压、血氧饱和度监测。

  1.5疗效判定标准有效:患者呼吸困难明显好转或消失,能平卧,肺啰音消失或明显减少(仅肺底啰音),心率、血压恢复正常范围内。无效:患者死亡或呼吸困难无好转,肺啰音无明显减少。

  1.6统计学方法文中数值以均数±标准差(±s)表示,用药前后参数变化采用t检验,P<0.05为差异有显著性。

  2结果

  2.1疗效Np应用后,有效率92.9%(78/84),无效率7.1%(6/84),无效的6例患者中,死亡5例,其中4例为急性大面积心肌梗死,1例为陈旧性心肌梗死;另1例无效患者为瓣膜病,严重肺动脉高压。患者心率明显降低(P<0.01),收缩压也明显降低(P<0.01),见表1;且Np应用前,患者收缩压>140mmHg(1mmHg=0.1333kPa),其达到有效指标所需Np的剂量为(82.7±26.7)μg/min,明显多于收缩压<140mmHg的患者[(57.8±25.4)μg/min],P<0.01。

  表1硝普钠应用前后心率、血压变化(略)

  注:与用药前比较,*P<0.01

  2.2初始剂量及最大剂量Np的初始剂量平均为(21.5±6.7)(8~30)μg/min,最大剂量(72.5±60.4)μg/min。平均达最大剂量所需的时间(19.2±10.8)(0.33~120)h;持续静脉点滴Np的时间为(165.8±98.3)(0.33~1440)h,1例75岁肾功能衰竭,合并顽固性心功能衰竭,肺感染、呼吸衰竭的患者,持续静脉点滴Np 2个月余,最大剂量400μg/min,同时经血液透析等治疗好转。

  2.3不良反应头晕、恶心、呕吐3.6%(3/84);1例血压由240/130mmHg 30min,降至100/80mmHg,出现右下肢活动障碍,减量使血压升至140/80mmHg,12h后肢体恢复。

  3讨论

  3.1Np的作用机制Np主要成分为亚硝基,可直接作用于血管平滑肌,使动脉和静脉扩张,减轻心脏前后负荷,增加心排血量,由于反射性心率的减慢、血压的降低,可降低心肌耗氧量。实验证明:Np可使左心室充盈压降低35%,每搏输出量指数增加31.7%,每搏做功指数增加35.7%,体循环阻力及肺循环阻力均降低[1]。因此,Np适合冠心病 心肌梗死、扩张型心肌病、瓣膜关闭不全等心功能衰竭。本试验结果表明:Np能迅速缓解多种心脏病引起的急性肺水肿的临床表现,是短期内矫正血流动力学障碍不可替代的药物之一。由于Np起效迅速、半衰期短,静脉注射给药后2~5min即见效,停药后2~10min即消退,且有明显的剂量-效应关系,可随心所欲地控制血压的程度,因此更适合高血压导致的各种心血管急症的抢救,如高血压危象、高血压脑病、主动脉夹层分离、急性左心衰等。本组1例高血压病、肾损害、急性肺水肿患者,入院时曾反复予速尿、吗啡静脉注射,血压仍为200/120mmHg,心率138次/min,予Np 100μg/min静脉泵入,并在30 min内将Np调至300μg/min,患者咳粉红色泡沫痰减轻,由端坐位变半坐位。本组无效的6例患者中,5例为大面积心肌梗死,1例为严重肺动脉高压,因此早期病因治疗非常重要。

  3.2Np药物剂量因急性肺水肿的病因及气短程度、肺啰音多少、血压、心率等临床表现不同,Np的初始剂量、最大剂量及持续时间差异很大。本组1例患者最大剂量仅能耐受20μg/min;1例肾功能衰竭合并肾性高血压、急性左心衰竭、肺水肿患者,Np的最大剂量达400μg/min;且Np治疗前,收缩压>140mmHg时,其达到有效指标所需Np的剂量明显增加。这是由于高血压引起左室后负荷急剧增加,因而需要安全而迅速地降低血压,才能控制肺水肿;此时Np初始剂量、每次增加的剂量及最大剂量都很大,这样能尽量缩短达到最大剂量的时间,迅速控制肺淤血引起的临床症状。调整Np速度时,必须监测患者的临床表现,特别是血压、心率等,这样既可充分控制心力衰竭,又可预防血压过低引起的其他重要脏器的灌注不足。

  3.3Np治疗的持续时间在循证医学指导临床实践的今天,由于目前心力衰竭的治疗概念从短期的、血流动力学措施转变为长期的、修复性策略。因此,急性肺水肿阶段,尽早予神经内分泌拮抗剂,根据其药物代谢动力学及患者的临床表现,尽快增加剂量,可逐步替代Np,完成从静脉Np至口服药物的平稳过渡。但基础疾病也是决定Np治疗持续时间的重要参数,本组最短应用Np 20min;最长达2个月,且该例在血液透析基础上,联合7类药物才替代Np。

  3.4不良反应及其防治最主要的副作用是严重的低血压,引起其他重要脏器的灌注不足,如恶心、呕吐,甚至休克。血压下降,而心排血量或左室充盈压未改变时,可加用多巴胺。本组1例尽管血压降至正常范围内,但仍诱发一过性脑缺血发作,原因可能为患者有脑血管狭窄,只有在高血压状态下,才能维持正常的脑灌注,血压下降尽管在正常范围,仍可诱发脑缺血。因此,注意Np的剂量与速度,降压不要过快、过低。Np的代谢产物氰化物或硫氰酸盐,在肾功不全时或大剂量和长时间给药时,可能在体内积聚,出现精神错乱、反射亢进及抽搐等氰中毒表现,但本组未发现。因此,是安全有效的。

  参考文献

  1都本洁.实用心血管病学.北京:科学出版社,2000,781-793.

  (编辑 江枫)

  作者单位: 066000 河北省秦皇岛市第一医院


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