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传染性非典型肺炎159例酸碱平衡与临床分型及病程关系分析

来源:中华现代内科学杂志 作者:郭雁宾 王景泉 刘德恭 张永宏 耿楠 2005-10-6
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摘要: 结果 发病前2周,普通型和重型患者酸碱失衡以代碱呼碱为主。而极重型以呼碱代酸为主。极重型患者第1周呼碱型三重失衡比例较多,仅次于呼碱加代酸位居第二位。第3周后,普通型患者单纯代碱的比例迅速上升并跃居首位,而重型患者则虽也上升但相对较慢,代碱呼碱仍处于首位,极重型则代碱呼碱比例上升为首位。...


  【摘要】 目的 探讨各型严重急性呼吸综合征每周的酸碱失衡情况及其规律。方法 159例患者,住院后每周测定血气分析,每位患者每周只取一次血气结果,共得血气分析结果430例次,分周分型进行统计。结果 发病前2周,普通型和重型患者酸碱失衡以代碱呼碱为主;而极重型以呼碱代酸为主;极重型患者第1周呼碱型三重失衡比例较多,仅次于呼碱加代酸位居第二位;第3周后,普通型患者单纯代碱的比例迅速上升并跃居首位,而重型患者则虽也上升但相对较慢,代碱呼碱仍处于首位,极重型则代碱呼碱比例上升为首位;代碱代酸而同时不合并呼吸性酸碱失衡者仅在普通型存在;呼酸比例在普通型中从第2周逐渐增多,至第5周出现高峰。结论 患者病程2周内出现呼碱代酸或呼碱型三重酸碱失衡,应高度警惕发展为极重型的可能,积极加强治疗;出现单纯的代碱或排除气道阻塞、呼吸肌疲劳及机械通气因素造成的呼酸,以及呼碱消失,可能预示着病情开始恢复;应用某些药物时要随时注意酸碱失衡,及时调整或纠正;应用机械通气要着重对呼碱因素进行治疗,合理调整压力水平。
   
  关键词 严重急性呼吸综合征 酸碱平衡 病程 临床分型
     
     
  The change of the blood gas analysis related to the  clinical type and course in SARS  

  Guo Yanbin,Wang Jingquan,Liu Degong,et al.
   
  Beijing Youan Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences,Beijing100054
   
  【Abstract】 Objective To study the acid-base disorders in SARS.Methods 159cases in hospital were seˉlected,the blood gas analysis was tested once a week,then there were430times.The cases by the type in course in SARS was studied.Results In the first2weeks in SARS,metabolic alkalosis often in the common type and severe type,and in sharp type,respiratory alkalosis combined metabolic acidosis,secondly was respiratory alkalosis mixed acid-base disturˉbance,3weeks later,metabolic alkalosis increased fast in the common case,metabolic alkalosis increased slowly in the seˉvere type,and mostly was respiratory alkalosis combined metabolic alkalosis,in sharp type respiratory alkalosis combined metabolic alkalosis increased,metabolic alkalosis combined metabolic acidosis only in common type,in the second week,respiratory acidosis increased in common type,to the5th week increased to the peak.Conclusion In the second week,patients in respiratory alkalosis combined metabolic acidosis or respiratory alkalosis mixed acid-base disturbance,should be careful of the sharp type occur and treat it in time.When metabolic alkalosis occur or remove the block of the respiraˉtory,respiratory alkalosis disappear,indicate the disease recover.When some medicine involve acid balance is used must pay attention to the acid-base disorders,adjust it in time,when respirator is used in the treatment,be careful of the adˉjustment to the respiratory alkalosis and must control the pressure level rational.
   
  Key words severe acute respiratory syndrome acid-base balances process clinical type 

  传染性非典型肺炎(SARS)是一种新发现的由新型冠状病毒感染引起的急性传染性疾病,主要的靶器官是肺,主要的致病原因是急性呼吸窘迫综合征(ARDS),因此诊断疾病轻重的主要指标有:(1)肺部病灶范围的大小;(2)血气变化的严重程度。为了解这一传染病血气变化的规律,我院对自2003年3月中旬~6月期间确诊SARS的患者182例中血气分析检查齐全者159例的血气结果进行了临床分析,现报告如下。

  1 资料与方法
   
  1.1 一般资料 SARS患者159例,诊断均符合卫生部颁布的诊断标准。其中男64例,女95例,年龄13~73岁,平均(38.63±13.71)岁。病程1~10周。职业分布:医务人员35例,职员(包括国家公务员)27例,工人16例,学生8例,教师5例,其他68例。

  1.2 观察方法 所有患者均于住院后每周测定血气分析,结果根据发病病程进行记录,血气分析结果均经校验后核实无误。每位患者每周只取一次血气结果,如患者1周内有2次以上血气分析结果,则取最严重者纳入(先取多重酸碱平衡失调,若血气结果类型相同则取pH值偏出正常最大者),如此共得血气分析结果430例次。血气分析由德国拜尔公司生产的Lapidlab  TM  -840型血气分析仪测定,并由专人进行测定和质探及设备的维护。血液生化采用日本生产的OLYMPUS-AU640型自动生化分析仪进行测定。
   
  1.3 分型标准 [1]
    
  1.3.1 重型 符合下列标准的其中1条即可诊断为SARS重型病例:(1)多叶病变或X线胸片48h内病灶进展>50%,且病灶范围超过一叶以上;(2)呼吸困难,呼吸频率>30次/min;(3)低氧血症,吸氧3~5L/min条件下,SaO 2 <93%,或氧合指数<300mmHg。
   
  1.3.2 极重型 符合下列标准之一即可诊断为ARDS的极重型病例:(1)确诊的SARS(氧合指数<200mmHg)。(2)发生MODS(多器官功能障碍综合征)者;(3)发生休克、心律失常,如室上性心动过速、心脏骤停等情况。
   
  1.3.3 普通型 不符合重型和极重型标准的确诊病例可以诊断为普通型。
   
  1.4 统计学方法 数据采集后输入Epidata2.0软件,经数据核查后导入SPSS11.5及SAS6.12数理统计软件,分别进行描述性统计分析、统计图制作及列联表分析(χ 2 检验)。
   
  2 结果

  根据患者的血气分析结果按病情分型和发病周次分类统计,159例(430例次)患者,其中普通型52例(107例次),重型74例(190例次),极重型33例(133例次),各周的例次数分别第1周79例次,2周104例次,3周94例次,4周56例次,5周45例次,6周21例次,7周15例次,8周9例次,9周6例次,10周1例次,各周每型中各种酸碱平衡情况如图1~6所示(第7、8、9、10周各型样本例数太少故从略)。

  2.1 发病后每周各型患者酸碱平衡情况第1周,普通型和重型以代碱加呼碱为主,普通型呼碱加代酸次之,而重型则酸碱平衡正常者居第二位。极重型则呼碱加代酸为主,呼碱加代酸加代碱次之,其中,普通型中,代碱加呼碱与除呼碱加代酸组外的各组比较差异均有显著性(P<0.05),重型呼碱加代酸组则仅与代碱组差异有显著性(P< 0.05),与其他各组比较差异均无显著性(P>0.05)。极重型呼碱加代酸组与呼碱三重失衡外各组差异均有显著性(P<0.05),其余各组比较差异均无显著性(P>0.05)。以上表明发病第1周若发生代酸对判断病情向较重类型发展有一定的临床意义。第2周,普通型和重型仍以代碱加呼碱为主,普通型呼碱加代酸、代碱、酸碱平衡正常3组并列次位,而重型则呼碱加代酸位居次位。极重型呼碱加代酸最多,其次为代碱加呼碱。通过比较,普通型中代碱加呼碱与其他各组比较差异有显著性(P<0.05),而其他各组间比较差异均无显著性(P>0.05);重型代碱加呼碱与除呼碱加代酸外各组差异均有显著性(P<0.05);极重型中则呼碱加代酸与除代碱加呼碱外各组相比差异均有显著性(P<0.05)。以上结果提示的临床意义和第1周大致相同。第3周,普通型患者以代碱为主,代碱加呼碱次之;重型和极重型均以代碱加呼碱为主,重型者代碱次之,而极重型则呼碱加代碱次之。普通型中代碱与除代碱加呼碱外各组相比差异均有显著性(P<0.05),重型中代碱加呼碱与其他各组差异均有显著性(P<0.05),极重型中代碱加呼碱与除呼碱加代酸外各组相比差异均有显著性,而呼碱加代酸组与除代碱加呼碱外各组相比差异均有显著性(P<0.05),以上结果表明第3周出现单纯代碱、代酸消失可能是病情发生转折而向痊愈的早期标志。

  第4周,普通型中代碱最常见,重型呼碱加代碱最常见,其次为代碱;极重型代碱加呼碱和代碱所占比例相同而最多见。通过比较,普通型中各组差异均无显著性(P>0.05);重型代碱加呼碱与除代碱外各组差异均有显著性(P<0.05),代碱组与除代碱加呼碱外各组差异均有显著性(P<0.05);极重型中,呼碱加代酸、代碱加呼碱、代碱3组间差异均无显著性(P>0.05),而三者与其他组比较差异均有显著性(P<0.05)。本周结果和上周大致相同。第5周,普通型以代碱组和呼酸组最多,重型、极重型代碱加呼碱最多,其次为代碱。通过统计学分析,普通型、重型各组间差异均无统计学意义,可能为样本例数太少所致。极重型中代碱加呼碱与代碱两组间未见统计学差异,而此两组与其他各组比较差异均有显著性(P<0.05)。本周结果表明普通型患者在恢复过程后期造成一过性呼酸,这不是病情反复的标志,而是可能由于呼吸代偿因素调节所致。第6周,普通型代碱为主,重型呼碱加代酸为主,两型中各组间差异均无显著性(P>0.05),可能与样本例数太少有关;极重型中代碱加呼碱最多,与其他各组相比差异均有显著性(P<0.05),其他各组之间相比差异均无显著性(P>0.05)。本周由于样本例数较少,结果尚需进一步观察。
   
  第7、8、9、10周因各型样本例数均太少,故未纳入统计。
   
  2.2 每周各种酸碱平衡情况的横向比较
   
  第1周,代碱加呼碱所占比例由多到少依次为:重型、普通型、极重型。普通型和重型之间差异无显著性(P>0.05),两型与极重型之间差异均有显著性(P<0.05);呼碱加代酸所占比例依次为:极重型、普通型、重型,各型间差异无显著性(P>0.05)。第2周,代碱加呼碱各组间差异无显著性(P>0.05)。呼碱加代酸所占比例由多到少依次为极重型、重型、普通型;其中极重型与普通型间相比差异有显著性(P<0.05),其他各型间差异无显著性(P>0.05)。
   
  第3周,代碱加呼碱各型间差异无显著性(P>0.05)。呼碱加代酸所占比例由多到少依次为:极重型、重型、普通型;极重型与其他两型间相比差异有显著性(P<0.05),重型和普通型间差异无显著性(P>0.05)。代碱所占比例由多到少依次为:普通型、重型、极重型,普通型与极重型之间相比差异有显著性(P<0.05),其他各型间差异无显著性(P>0.05)。第4周,代碱各型间差异无显著性(P>0.05)。呼碱加代酸所占比例由多到少依次为:极重型、普通型、重型、极重型与重型间相比差异有显著性(P<0.05),其他各型间差异无显著性(P>0.05)。代碱加呼碱所占比例由多到少依次为:重型、极重型、普通型、重型和普通型间相比差异有显著性(P<0.05),余各型间差异无显著性(P>0.05)。
   
  第5周,代碱各型间差异无显著性(P>0.05)。代碱加呼碱所占比例由多到少依次为:重型、极重型、普通型,其中重型和极重型与普通型相比差异均有显著性(P<0.05),而该两型间差异无显著性(P>0.05)。呼酸所占比例由多到少依次为:普通型、重型、极重型,其中普通型和重型之间相比差异均有显著性(P<0.05),余各型间差异无显著性(P>0.05)。第6周,因各型样本数少,除代碱加呼碱在极重 型与普通型之间差异有显著性(P<0.05)外,余各型间差异均无显著性(P>0.05)。
   
  第7、8、0、10周因各型样本例数太少,故未纳入统计。从以上观察看到:普通型SARS病例1、2周以代碱加呼碱为主,多在3~4周病情好转,呼碱比例下降,第5周部分普通型患者可因呼吸代偿因素影响而发生一过性呼酸,使呼酸比例增加;重型患者1~2周亦以代碱加呼碱为主,第3~4周因病情仍未好转继续以代碱加呼碱为主;极重型患者1~2周即发生高比例的呼碱加代酸、代碱加呼碱,3~4周可能因某些病例好转比例以代碱加呼碱为主。
   
  3 讨论

  本文总结了临床各型SARS患者的酸碱平衡情况,由以上的结果可知三型SARS患者每周中酸碱分布存在以下规律:(1)发病前2周,普通型和重型患者酸碱失衡以代碱呼碱为主,而极重型以呼碱代酸为主,因而患者病程早期出现呼碱代酸可能对判断病情轻重有一定意义,可作为早期预警指标;(2)极重型患者第1周呼碱三重失衡比例较多,仅次于呼碱加代酸位居第二位,说明早期出现该型失衡是病情较重的标志;(3)第3周后,普通型患者合并呼碱者减少,单纯代碱的比例迅速上升并跃居首位,表明病情好转,呼吸道症状消失,血气改变提示患者预后良好。而重型患者代碱呼碱仍处于首位,极重型则代碱呼碱比例上升为首位,揭示呼碱仍未改善,病情较重,且有可能发展为极重型,系早期预警指标;(4)代碱代酸而同时不合并呼吸性酸碱失衡者仅在普通型存在;(5)呼酸比例在普通型中从第2周逐渐增多,至第5周出现高峰。以上规律出现的原因,呼碱的产生与机体缺氧、肺部炎症及高热有关,其主要是由于肺瘀血、渗出,导致肺弥散功能降低,PaO 2 下降,同时由于紧张,应激交感神经兴奋,呼吸加深而引起呼碱 [2,3]  ,处理应着重于原发病的控制;病程前2周极重型患者在呼碱同时出现代酸较多,可能是因为发热和代谢原因造成不挥发酸的蓄积较明显的缘故,或病情进展在呼碱基础上出现严重缺氧、休克、肾衰等;若同时出现代碱,则形成呼碱型三重酸碱失衡。单纯代碱增多而呼吸性酸碱失衡减少,说明患者肺功能趋于恢复,而药物因素或体内代谢因素造成的代碱仍存在。极重型患者3周后呼碱代酸减少而代之以呼碱代碱增多,可能和机体对酸性代谢产物的清除及药因素有关。普通型患者单独出现代谢性二重酸碱失衡,可能和肾脏对酸碱平衡的调节紊乱或代酸未纠正又过用碱性药物以及代谢因素造成体内有机阴离子的氧化产生HCO -3 有关,而在重型和极重型患者,多同时存在呼吸性失衡,因而出现单纯代谢性失衡较少。呼酸的产生,推测可能主要是病程中后期肺脏可产生类似于闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)的病理改变,依据有:①病毒性肺炎可产生感染后BOOP [4]  ;②有报道SARS可出现类似BOOP的影像学表现 [5] 。故部分病例可因通气不畅出现呼酸。只有在极重型病例才考虑大气道阻塞、呼吸肌无力及呼吸机应用不当等因素。
   
  通过以上规律,笔者一方面在临床诊察时加倍重视血气分析的测定,及时判定酸碱失衡情况,并及时予以处理,使机体内环境保持相对稳定,以利于疾病的控制和治疗。另一方面,笔者在诊治SARS患者时,为了防止和避免加重上述酸碱失衡的出现,临床上应注意以下几点:(1)若患者病程2周内出现呼碱代酸或呼碱型三重酸碱失衡,应高度警惕发展为 极重型的可能,积极加强治疗;(2)出现单纯的代碱或排除气道阻塞、呼吸肌疲劳及机械通气因素造成的呼酸,以及呼碱消失,可能预示着病情开始恢复;(3)应用碱性药物时要注意酸碱失衡,及时调整或纠正;(4)应用机械通气要着重对呼碱因素进行治疗,合理调整呼气压及PEEP水平。如此,将可能对患者的病情控制起到有利的作用。

  (本文图片见封三) (略)

  参考文献
    
  1 郭雁宾.传染性非典型肺炎的临床分期分型与重症早期予警指标.北京医学,2003,25(4):272-273.
   
  2 庄俊华,黄宪章,王建兵,等.SARS患者急性期血气与预后关系的分析.中国危重病急救医学,2003,15(9):521-522.
   
  3 王广发,徐小元.SARS诊断与治疗中有关问题的思考.北京大学学报(医学版),2003,35(5):2-4.
   
  4 蔡柏蔷.呼吸内科学.北京:中国协和医科大学出版社,2000,313-318.
   
  5 清水久裕,川名明彦.ほか:SARSの临床.日本胸部临床,2003,62(9):782-790.

  (收稿日期:2004-08-12)

  作者单位:100054北京首都医科大学附属北京佑安医院  

  (编辑毅 文)


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