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血管紧张素转换酶抑制剂加钙离子拮抗剂致严重低血压2例

来源:中华现代内科学杂志 作者:叶达华 郭健宾 谢锐威 2005-10-6
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摘要: 2 讨论血管紧张素酶抑制剂与利尿剂、钙离子拮抗剂联合应用,可增加ACEI的降压效应 [1] 。ACEI可拮抗利尿剂增加肾素水平的效应,而与钙离子拮抗剂合用既抑制了肾素-血管肾张素系统,又降低了外周血管阻力,会给肾脏带来特殊益处,因此,临床上常用于有左室肥厚、心功不全的轻、中、重度高血压,尤其是老年性高血压患者。......


  1 病例介绍

     例1,男,71岁。因反复胸闷、心悸20余年,活动后气促、呼吸困难4天入院。患者原有高血压病史30余年,常反复出现胸闷、心悸并时有发作性夜间呼吸困难。血压控制在145~165/85~100mmHg,于去年10月入我院治疗,查体:BP160/90mmHg,P100次/min,心率100次/min。ECG示:窦律,左室肥大,ST段:V 4~6  下移0.05~0.1mV。心脏彩超检查示:主动脉瓣钙化;二尖瓣钙化并轻度关闭不全;左室增大:左室收缩功能障碍。确诊为:(1)冠心病;(2)慢性心功能不全;(3)心功能Ⅱ级;(4)高血压病(Ⅲ期)。患者入院后给予依那普利片(10mg1次/d)、心痛定片(10mg3次/d)、氨茶碱片(0.1g3次/d)、银杏达莫注射液(15ml1次/d)、复方丹参注射液(20ml1次/d)及强心利尿、改善循环等治疗。服药第3日血压降至130/85mmHg,停心痛定片、双氢克尿塞片、复方丹参注射液,依那普利片减为最小剂量以控制血压(5mg1次/d),服药第6天测血压为110/80mmHg,予以停用以上降压药及利尿剂。停药后第10天患者出现头晕、大汗、手足冰凉、视物模糊,感胸闷、呼吸费力、脉搏细速,心率120次/min,BP70/50mmHg,即予扩容及多巴胺、阿拉明升压,次日患者血压恢复正常(115/85
mmHg),无不适症状,好转出院。

    例2,男,72岁,因反复胸痛、胸闷16余年,加重伴呼吸费力20天入院。患者16年前出现经常性胸闷、胸痛诊断为“冠心病、高血压病”,血压最高达180/100mmHg,自行服用降压药,血压控制在140~160/85~100mmHg。于今年3月上述症状加重,呼吸费力、无法平卧,频繁发作,入我院治疗。查体:BP165/100mmHg,P101次/min,心率101次/min,律齐,ECG示:窦律,ST段V 4~6  下移0.1mV,左室高电压。确诊为:(1)冠心病;(2)慢性心功能不全;(3)心功能Ⅲ级;(4)高血压病(Ⅲ期)。给予氨茶碱片(0.18g3次/d)、潘生丁片(50mg3次/d)、鲁南欣康(10mg1次/d)、复方丹参注射液(20ml1次/d)、生脉注射液(20ml1次/d)及口服利尿剂、改善循环等治疗,但血压控制欠佳,于第9日当晚加服依那普利片(5mg)及尼群地平片(10mg),次晨单服尼群地平片(10mg)后,出现头晕、大汗、胸闷、呼吸困难,肢端冰凉,脉沉、细速,心率128次/min,BP60/40mmHg,即予扩容、多巴胺、多巴酚丁胺及阿拉明静脉点滴,血压回升并波动在110~135/65~85mmHg之间,治疗好转出院。

     2 讨论

  血管紧张素酶抑制剂与利尿剂、钙离子拮抗剂联合应用,可增加ACEI的降压效应 [1]  。对伴有心功能不全的高血压者,尤为可取。ACEI可拮抗利尿剂增加肾素水平的效应,而与钙离子拮抗剂合用既抑制了肾素-血管肾张素系统,又降低了外周血管阻力,会给肾脏带来特殊益处,因此,临床上常用于有左室肥厚、心功不全的轻、中、重度高血压,尤其是老年性高血压患者。然而笔者见2例于治疗后出现低血压休克,可能与钙离子拮抗剂阻滞钙通道影响Ca 2+  内流和细胞内Ca 2+  移动,从而影响心肌和平滑肌细胞兴奋-收缩耦联,导致心肌收缩力降低,外周血管扩张,阻力降低,相对血容量不足,血压下降。ACEI治疗高肾素性高血压等因“首剂效应” [1]  发生低血压,尤其发生在应用利尿剂患者。有文献报道:依那普利最大降压作用常发生于用药后4~5h,最大降压幅度3.5kPa,NYHAⅡ、Ⅲ级患者服用后4~5h出现最大降压作用,0.5%发生严重低血压,因此单一药物应用或联合用药,宜严格掌握用药适应证和指征,从小剂量用药开始,严密观察血压等症征,并根据病情增减药量。一旦发生低血压或/及严重低血压,应即停药,必要时使用缩血管升压药和补充血容量。如经及时治疗后,预后良好。

  参考文献

     1 张建,华琦.高血压病个体化治疗.北京:人民卫生出版社,2001,12(1):231-234.

  作者单位:521000广东潮州解放军第188医院内科( ˇ 解放军第一军医大学实习生) 

  (收稿日期:2004-08-05) (编辑守 中)


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