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部分性脾栓塞术并发症23例分析

来源:中华现代内科学杂志 作者:张雪华李明朱传武沈利明金满春朱苏宝 2005-10-6
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摘要: 采用部分性脾栓塞(Partial Splenic Embolization,PSE)治疗肝硬化并发脾功能亢进能够有效地缓解脾功能亢进、改善外周血象,同时还保留了部分脾脏以完成其免疫功能,因而PSE已经成为替代外科脾切除的首选的治疗方法。但是PSE术后易出现一些并发症,若处理不当可能会影响脾栓塞的疗效,导致患者病情加重,甚至死亡。为此......


  采用部分性脾栓塞(Partial Splenic Embolization,PSE)治疗肝硬化并发脾功能亢进能够有效地缓解脾功能亢进、改善外周血象,同时还保留了部分脾脏以完成其免疫功能,因而PSE已经成为替代外科脾切除的首选的治疗方法。但是PSE术后易出现一些并发症,若处理不当可能会影响脾栓塞的疗效,导致患者病情加重,甚至死亡。为此,本文对我院23例PSE术的并发症进行报告,并对其发生原因及其处理方法加以讨论。

  1 资料与方法

     1.1 一般资料 23例患者,男17例,女6例,年龄27~63岁,平均41.8岁,临床诊断均为乙型肝炎肝硬化,诊断符合2000年西安全国病毒性肝炎会议修订的肝硬化诊断标准。23例均有脾脏明显肿大(脾脏肋下3~10cm),外周血白细胞均低于4.0×10 9 /L,血小板低于100.0×10 9 /L,并且皮肤粘膜有出血倾向。8例有上消化道出血史,3例有肝性脑病史,7例有少量腹水。肝功能Child-Pugh分级:A级10例,B级13例。

     1.2 方法 在预防感染治疗1~3天后,采用改良Selderger技术经皮右侧股动脉穿刺,在透视下将导管超选择进入脾动脉近脾门处。先行脾动脉造影,了解脾动脉主干及其分支解剖和血循环情况。造影均显示:脾脏明显增大,脾动脉主干及其分支明显增粗、迂曲。然后经导管内缓慢注入用头孢噻肟钠或青霉素浸泡的明胶海绵细颗粒[(1~2mm)×(1~2mm)],注入量根据脾动脉分支血流速度减慢程度而定,栓塞面积控制在40%~80%左右。拔管后局部加压包扎,平卧24h。术后加强抗炎治疗及对症处理,定期复查血常规、肝功能、血尿淀粉酶、彩色多普勒超声。

     2 结果

  23例患者PSE术后当天或第2~3天均出现不同程度的发热和左上腹疼痛。体温波动在37.5℃~39℃之间,持续时间14~25d。轻度发热和左上腹疼痛可不处理,高热可物理降温或复方氨基比林肌肉注射退热,必要时加用糖皮质激素配合治疗。左上腹疼痛应用有效镇痛药控制疼痛,疼痛明显时给吗啡控释片口服或度冷丁肌注。术后有4例出现左侧胸腔积液(17.4%),其中3例少量胸水未作特殊处理而全部吸收,1例中等量胸水经2次穿刺抽液也全部吸收。8例术前有上消化道出血史,其中2例分别于术后第5天、第10天又出现上消化道出血(8.7%),经药物止血治疗后均在3天内出血停止,随访半年也未再出血。另外,PSE术后12周发生脾脓肿1例(4.3%),本例患者合并肝源性糖尿病,脾栓塞范围为80%左右,术后12周腹部CT、B超检查示:脾脓肿,肝硬化,少量腹水。即在DSA下行脾脓肿经皮穿刺置管引流术,引流出淡褐色粘稠液体1000ml,并留置引流管,定期抽尽液体以及冲洗脓腔,引流6周后造影复查脓腔基本闭合而予拔管。随访半年,无左上腹疼痛、发热等,脾脏明显缩小,一般情况较好。

  3 讨论

  PSE是治疗肝硬化脾功能亢进患者的一种有效手段,它可引起部分脾实质缺血性梗塞、机化,最终被纤维组织增生替代,使脾脏体积缩小,削弱了脾脏吞噬和破坏血细胞的能力,减少了血细胞的流滞,使外周血象得到改善,同时其免疫功能不受影响。但是,PSE术后可发生多种并发症,PSE术严重而常见并发症是脾脓肿,其发生率约10%左右 [1,2]  。一般认为PSE术的脾栓塞面积是影响脾功能亢进改善的关键,栓塞面积小于30%则难以达到改善外周血象的理想疗效,小于50%则难以明显降低门脉压力 [1,3]  。但是栓塞面积过大,术后并发症明显增加,且易出现脾脓肿、败血症和肝功能衰竭等严重并发症。对于脾脏较大,可分次栓塞,以避免一次栓塞面积过大带来的严重并发症 [3,4]  。本文中1例患者行部分脾动脉栓塞术后3个月发生脾脓肿,其原因可能是肝硬化伴糖尿病行脾栓塞后,脾实质发生梗死进一步削弱了患者的免疫功能;其次,脾栓塞后脾静脉血流减慢、肠道细菌逆流入脾脏;另外,本例患者脾栓塞范围接近80%,脾实质的广泛坏死使来自肠道的厌氧性微生物在缺氧的坏死组织中生长。严格无菌操作,术前、术后抗生素预防和栓塞范围不宜过大(70%以下)可有效地降低脾脓肿发生率。术后一段时间又出现发热、左上腹疼痛进行性加重,并且脾脏增大,应警惕脾脓肿的发生。一旦发生脾脓肿除给予有效的抗生素治疗外,可在透视定位或B超引导下穿刺引流及抗生素冲洗,必要时手术治疗。另外,国内、外均有报道PSE术后因发生肝功能衰竭而死亡 [2,5]  ,所有这些肝硬化患者术前肝功能Child或Child-Pugh分级均为B或C级。因而对于肝硬化肝功能较差,尤其是Child-Pugh分级为C级的患 者,应慎重行PSE术。

     本文23例患者PSE术后当天或第2~3天均出现不同程度的发热和左上腹疼痛,主要与栓塞后脾梗死有关,轻度发热和左上腹疼痛可不处理,高热可物理降温及强力退热药,必要时可加用糖皮质激素配合治疗;PSE术后脾区疼痛是由于脾包膜紧张所致,因此当腹痛局限在左上腹而无腹膜刺激征时,可应用有效镇痛药控制疼痛,疼痛明显时给盐酸曲马多、盐酸吗啡控释片,疼痛多在7~20d缓解,为缓解疼痛,也可给地塞米松10mg或5mg3~5d。一般而言,超选择插管至脾中、下叶动脉栓塞可减轻疼痛,疼痛可使呼吸运动受阻、支气管引流不畅而易并发左下肺炎及胸腔积液 [6]  。脾上动脉栓塞的患者发生左下肺不张、肺炎、左侧胸腔积液等明显增多。一旦出现上述情况应使用有效的抗生素,少量胸水可不处理,中量以上可穿刺抽液,同时适当补充白蛋白、血浆及加强利尿等。如持续腹痛及高热不退应警惕脾脓肿的发生。 

  参考文献

     1 单鸿,罗鹏飞,李彦豪.临床介入诊疗学.广州:广东科学技术出版社,1997,213.

     2 Sakai T,Shiraki K,Inoue H,et al.Complications of partial splenic emˉbolization in cirrhotic patients.Dig Dis Sci,2002,47(2):388.

     3 Bruno S,Lgnacio B.Partial splenic embolization for the treatment of hyˉpersplenism in cirrhosis.Hepatology,1993,18(2):309.

     4 Alwmark A,Bengmark S,Gullstrand P,et al.Evaluation of splenic emˉbolization monitored by the video dilution technique.Ann Surg,1982,19(8):518.

     5 吉建国,黄汝刚,曹智,等.40例部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化门脉高压、脾功能亢进疗效观察.肝脏,2003,8(1):65.

     6 李京雨,张新国,赵振琴,等.部分脾动脉栓塞方法的探讨.介入放射学杂志,1994,3(1):15-17.

  作者单位:1 215007苏州市第五人民医院
   
      2 215004苏州大学医学院附属第二医院 

    (收稿日期:2004-09-09) (编辑晓 青) 


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