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加速康复外科在胃癌围手术期护理中的应用

来源:中华现代护理学杂志 作者:高 萌,刘 然 2011-6-29
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摘要: 【摘要】 目的 通过对胃癌限期手术患者围手术期采用加速康复治疗理念采取相对应的护理措施,探讨对胃癌限期手术快速康复患者的有效护理方法。方法 对2010年1—9月93例使用加速康复外科治疗的胃癌手术患者通过术前对病人及其家属积极进行有关快通道的康复教育、不放置胃管和不做肠道准备,术后在做好呼吸道护理的同......


【摘要】  目的 通过对胃癌限期手术患者围手术期采用加速康复治疗理念采取相对应的护理措施,探讨对胃癌限期手术快速康复患者的有效护理方法。方法 对2010年1—9月93例使用加速康复外科治疗的胃癌手术患者通过术前对病人及其家属积极进行有关快通道的康复教育、不放置胃管和不做肠道准备,术后在做好呼吸道护理的同时,指导病人早期进食、早期活动等加强营养支持的护理,并记录患者的心理适应能力、不良反应及并发症。结果 胃癌限期手术应用加速康复可以促进早期肠功能恢复,减轻患者痛苦。结论 加速康复外科既有利于患者早期康复,又可以减少住院时间和治疗费用,而护理在快速康复外科中具有重要的作用。

【关键词】  加速康复外科;胃癌;围手术期;护理

[中图分类号]  R473.73        [文献标识码]  A        [文章编号]  16815122(2011)01000903
Fast tract surgery care for patients with gastric cancer
GAO Meng,LIU Ran.The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College,Qingdao 266003,China
[Abstract]  Objective  This discussion is aimed at making effective methods of nursing care to early recovery according to the nursing measures taking by the concept of fast track surgery among the patients who underwent gastric cancer.Methods  From January to September in 2010,93 cases of patients who underwent gastric cancer accepted the new nursing care during their perioperative period. Fast track surgery suggestions,including no bowel preparations or stomach tube,education to the preoperative patients and relatives ,was applied to them. Patients were guided to early feeding, early practice beneath impeccable respiratory care after surgery.And records of patient's psychological ability to adapt to adverse reactions and complications are noted at the same time.Results  It can promote early recovery of bowel function, reduce pain in patients.Conlusion  The use of fast track surgery can promote the early recovery of intestinal function and early rehabilitation of the patients, reduce hospitalization time and cost.And nursing plays an important role in fast track surgery.
[Key words]  fast track surgery; gastric cancer; perioperative period; nursing 

    加速康复外科(FTS)是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激,达到快速康复。减少创伤和应激是加速康复外科基于病理生理学的核心原则。其主要措施包括:(1) 术前病人教育;(2) 更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应; (3) 强化术后康复治疗,包括早期下床活动及早期肠内营养[1~4]。护理在加速外科康复中扮演非常重要的角色,通过围手术期护理方案的周密制订以及贯彻实施能够进一步的促进病人康复,显著改善病人术后康复速度。2010年1—9月,我们对93例诊断为胃癌并行加速康复外科治疗的患者给予精心护理,取得满意效果。现将围术期护理体会报告如下。
临床资料

2010年1—9月期间,对93例胃癌病人围手术期采用了加速康复外科的治疗方案,其中男50例,女43例;平均年龄61岁,体重指数BMI(23.84±2.55 )kg/m2。行毕Ⅰ式手术10例,毕Ⅱ式手术83例。病人手术均获成功,平均住院时间6(6~7)天;术后发生早期深静脉血栓1例,积极实施抗凝治疗13天好转,切口感染6例,加强换药后3~5天愈合良好,术前有吸烟史术后并发肺部感染3例,加用抗生素治疗4~5天治愈,其余83例经积极治疗护理,均痊愈出院。
2  围手术期护理
2.1  术前护理
2.1.1  术前教育   病人及家属应对加速康复外科有一定的认识方能配合护理工作者,使治疗顺利进行并获得预期效果。因此,术前应向病人及家属介绍加速康复外科的信息及围手术期护理的相关知识。包括:各康复阶段可能的时间,促进康复的各种建议,鼓励术后早期进食及下床活动。通过术前教育可有效降低病人的焦虑感和恐惧感。
2.1.2  心理护理   胃癌患者往往认为自己得了不治之症,常表现为情绪低落、郁闷,临床上准备实施大手术的患者术前大都存在不同程度的心理障碍,表现为悲观、恐惧和焦虑等心理反应,这些不仅给患者带来心理压力,而且会干扰手术与麻醉等治疗活动的顺利实施,从而间接影响治疗效果[5]。术前适时对患者的应激心理进行干预,可有效改善患者的心理状态和应对能力,减少应激,从而促进患者的术后恢复。
2.1.3  术前饮食及胃肠道准备   传统方法胃癌患者术前12h内禁食、禁水,患者会出现口渴、饥饿及烦躁、脱水、血容量减少等症状,术后胰岛素抵抗的发生率较高。加速康复外科理念认为术前无需禁饮食。研究证明午夜提供800ml或术前2~3h提供400ml的碳水化合物饮料会减少患者术前的饥渴、焦虑,明显减少术后的胰岛素抵抗。患者就会处于一个合成代谢状态,能从术后的营养支持中获得更大的益处[6]。目前多数学者认为麻醉前2h进食清流质,麻醉前6h进食固体饮食是安全的,不会增加气管插管时反流、误吸的危险[7]。    术前机械性灌肠准备使病人产生应激反应,加之术前禁饮食,很容易导致脱水及水电解质失衡,特别是对老年人。最近的荟萃分析结果表明,肠道准备对胃肠手术病人无益处,还有可能增加术后发生胃肠吻合口瘘的危险[8]。其他病人可术前半小时给予预防性应用抗生素。亦有学者认为可给予阿莫西林、甲硝唑以降低肠道内细菌的数量和毒力。
2.2  术中保温  体温<36℃属体温过低。手术过程中,由于环境温度低、器官或伤口暴露、静脉大量输注低温液体和麻醉药物造成血管扩张等原因,常造成患者体温过低[9]。在对80例接受胃癌根治术的患者进行回顾性研究中指出,采用相应的保温措施,如将室温控制在25℃,将氧气湿化瓶内的蒸馏水加温至32℃~36℃,使患者吸入加温的气体,给患者使用保温毯,腹腔冲洗液加温至40℃,可有效地保持患者体温在36.8℃~37.0℃。由于患者的体温变化及对保温措施的反应存在个性差异,在密切监测患者血压、脉搏、呼吸的同时,需持续监测体温变化,避免发生体温过低或过高的现象[10]。良好的体温控制可降低心脏事件的发生率减少肝代谢率降低、凝血功能下降导致出血量增加、免疫功能下降的发生率及降低术后切口感染率等,改善患者的预后[11]。
2.3  术后护理
2.3.1  术后早期进食   传统认为待肛门排气后拔除胃管才可以逐渐开始饮食,禁食时间总共可长达5~6天,完全靠静脉给予营养,远远不能达到机体的恢复需求。患者可表现出精神欠佳、疲乏无力等状况,并且也会增加因营养状况差、蛋白水平低等一系列因素导致的切口感染、愈合差等危险。加速康复外科理论提倡早期进食。根据病人的自主需要以及胃肠耐受情况,术后第1天开始少量进水,第2天流质,第3天完全口服液体及流质,停止静脉输液。遵循少量多次,逐渐增量的原则,进行术后早期进食。目前认为不应以肠鸣音恢复作为肠麻痹已经解决或恢复口服进食的标志[12]。术后早期进食,并不增加术后腹胀、恶心、呕吐的发生率。护理应注意术后1~3 天协助患者按摩腹部,鼓励其进行踢腿、抬臀等肢体伸屈活动,刺激肠蠕动,促进肛门排气。
2.3.2  术后早期下床活动   术后病人不应该长期地卧床休息,因为这将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成。应想方设法增加病人术后的活动,其中充分地止痛是早期下床活动的重要前提保证。早期下床活动有利于促进肌肉的合成代谢,避免长期卧床引起肌肉群丢失,有利于减少血栓形成、肺部感染等并发症的发生。由于患者担心伤口裂开和疼痛及引流管带来的不便等,可采用的护理措施有:(1)详细告知患者术后早期和晚期活动的优缺点,并说明伤口裂开与术后下床活动无因果关系。(2)采取有效止痛措施以保证患者早期下床活动无疼痛。(3)有引流管的患者,加强固定,防止脱落。(4)术后第1天指导多做床上下肢活动并可搀扶患者下床活动,上、下午各1次。术后第2天鼓励并协助患者下床活动,活动量以患者不感觉疲劳为宜。(5)配合使用抗血栓压力泵及抗血栓弹力袜防止下肢静脉血栓的发生。
2.3.3  疼痛护理   疼痛可使人产生不良的情绪反应,是术后应激的重要因素。充分止痛是快速康复计划中一个重要环节,也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提,是减少手术应激反应很有意义的方法。在不影响根治切除术的基础上,尽量缩短手术切口,目的是尽可能地减少术后伤口疼痛。早期采用半卧位,适时协助改变卧位方式、配合软枕支撑身体着力点,以避免肌肉、韧带过分牵拉,缓解术后腰背痛。护理措施主要有:(1)在应用过程中及时评估患者的镇痛效果,若止痛效果不满意,及时与麻醉师联系调整镇痛方案。(2)观察患者有无心率快、烦躁、呼吸费力等麻醉药物引起呼吸抑制的表现。(3)定时检查给药通路是否通畅,防止套管折叠、脱落及连接口漏水。(4)教会患者正确使用自控镇痛泵,避免用药过量或不足,手控键置于患者易操作的位置。(5)配合使用疼痛指数评分,动态观察评估患者对疼痛的耐受情况,配合治疗。
2.3.4  术后引流管护理   引流管明显地影响病人术后的活动,增加病人术后康复的心理障碍,留置鼻胃管可增加患者呼吸道黏膜分泌,妨碍患者咳嗽,并发肺部感染,刺激咽喉产生恶心呕吐感,并影响患者进食。故加速康复外科提倡不用或少用各类引流管。但护理人员应重视引流管的护理,妥善固定引流管,防止受压、扭曲、脱出,随时观察引流管是否通畅、准确记录引流物的量、性状、色泽变化,发现异常及时报告医生处理。一般情况下,胃切除术后24h不建议再使用导尿管,如需留置尿管者应加强会阴消毒,必要时行膀胱冲洗,防止逆行感染。实践证明拔管前定时夹放尿管及膀胱冲洗将有利于拔管后排尿。
2.3.5  控制恶心、呕吐及肠麻痹   使用5-羟色胺受体拮抗剂、达哌啶醇、地塞米松等是有效的方法,而使用胃复安常无效。研究表明多途径地控制比单一使用止吐药更有效。另外,在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用,这有利于减少术后恶心呕吐的发生。最近有证据表明,手术及麻醉过程中严格地控制液体及钠盐的输入量,不仅减少了术后并发症、缩短住院时间,而且加速了胃肠功能的恢复,减少呕吐及肠麻痹的发生率。在择期手术中常规放置鼻胃管减压的做法应予废弃,这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。
2.3.6  术后生命体征的监测   术后持续监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征变化,发现异常及时向医生汇报。术后根据病人具体情况注意保暖,减少体温过低对病人预后的影响。
2.3.7  术后防感染   除合理使用抗生素外,还应加强基础护理。告知患者饮食洁净,协助患者每日早晚刷牙,鼓励患者咀嚼口香糖以减少口腔感染,协助其定时翻身、拍背、咳痰,并配合雾化吸入,患者咳痰后及时漱口,以减少肺部并发症的发生。重视引流管的护理,注意无菌操作。
3  出院标准

一般出院标准如下:口服止痛药控制疼痛良好;进食固体饮食,无需静脉补液;可自由活动;病人愿意并希望回家。快速康复计划的一个重要结果是缩短住院时间,因此出院计划及标准应在术前及住院时就告知病人。但快速康复外科并不只缩短住院时间,更重要的是减少了术前准备时间并缩短了术后康复的时间。仔细与详细地制订出院计划是减少再住院率,增加病人安全及满意度的一个重要措施。由于病人术后有不同程度的不适,在出院后许多治疗仍应继续进行并能得到支持服务,定期的随访计划是必要的。
4  讨论

加速康复外科与传统方法相比可明显缩短住院时间,在一些文献报道中还展现了其他的优势,如胃肠动力恢复快,肺部感染率低,吻合口瘘发生率低等。加速康复外科护理作为临床治疗中的重要组成部分,就是运用各种有效的方法,将心理护理、指导病人术后早期进食、早期活动等有循证医学证据的措施有效组合,主要是为了控制或减轻患者围手术期的病理生理反应,其最终目的是促进患者康复,而不仅仅是为了早期出院。它的意义不仅在于减少了治疗费用,更重要的是提供了更好且有效地医疗护理服务及更好的预后来改善外科手术治疗。

【参考文献】
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7 SoopM,Nygren J,Myrenfors P, et al.Preoperative oral carbohy-drate treatment attenuates immediate postoperative insulin resist-ance.Am J Physiol EndocrinolMetab, 2001, 280(4): E576-83.
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