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经皮球囊扩张椎体后凸成形术围术期护理进展

来源:《中华现代护理学杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(VCF)的一种新方法,即通过经皮穿刺向椎体内放置可膨胀性气囊(IBT),扩张后再注入骨水泥。PKP手术不仅可以迅速缓解患者疼痛症状,而且可以部分恢复被压缩椎体的高度,矫正椎体后凸畸形,增强椎体的强度和硬度,提高术中灌注骨水泥的安全......


【摘要】  经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(VCF)的一种新方法,即通过经皮穿刺向椎体内放置可膨胀性气囊(IBT),扩张后再注入骨水泥。PKP手术不仅可以迅速缓解患者疼痛症状,而且可以部分恢复被压缩椎体的高度,矫正椎体后凸畸形,增强椎体的强度和硬度,提高术中灌注骨水泥的安全性。目前经皮球囊扩张椎体后凸成形术的护理技术在不断地提高,护理中应注意的问题主要是围绕术前、术中、术后、康复四个阶段进行。

【关键词】  经皮球囊扩张椎体后凸成形术 围术期 护理进展

骨质疏松所致的胸、腰椎压缩骨折为临床常见的老年性疾病,经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)是经皮向压缩骨折的椎体注入骨水泥来增强椎体的强度和硬度,并部分恢复压缩椎体的高度,减轻疼痛,矫正后突畸形[1]。术后能早期下床活动,防止长时间卧床而导致骨质疏松的加重,从而提高生活质量。年轻患者因暴力引起的非骨质疏松性椎体压缩性骨折一般不主张应用PKP[2],因此经皮球囊扩张椎体后凸成形术的治疗对象以老年患者为主。

    随着微创技术的发展,经皮球囊扩张椎体后凸成形术的技术应用已日趋成熟,这类微创手术的相关护理作为一项新的护理技术在不断完善,现就经皮球囊扩张椎体后凸成形术围术期的护理进行综述如下。

    1  术前护理

    1.1  心理护理  PKP作为一种新的技术,患者及家属由于缺乏相关的知识了解,担心手术安全性及预后,从而产生紧张、焦虑的心理。因此,针对患者及家属的顾虑及接受能力,病房护士向其耐心讲解手术的原理、手术方法、预期效果及成功的病例,使其对疾病相关知识有较充分的了解[3]。另外,请手术成功者现身说教,消除顾虑,增强信心,使患者有充分的心理准备,保持情绪稳定[4],主动配合术前准备。术前一个晚上,由手术室护士去病房访视患者,全面查阅病案,了解病情及相关情况,帮助患者了解手术过程、优点、疗效,增强患者和家属的信心,并简单介绍手术配合的方法[5]。

    1.2  体位训练  经皮球囊扩张椎体后凸成形术的体位常采用侧卧位及俯卧位。由于患者主要为高龄,常合并多种疾病,特别是心肺疾病及肥胖者,术前需评估侧卧位的耐受时间,术前2~3天指导患者进行侧卧位训练[6]。采用俯卧位术位的体位训练较复杂,术前3天指导患者练习俯卧,腰部过伸位。协助患者俯卧,头偏向一侧,胸下及两肩下各垫一小棉枕,骨盆下垫一大棉枕,使腹部悬空便于呼吸,两腿平放于床上,两手放于躯干两侧舒适位置,时间从10 min增加到30 min以上,每日2次[7]。

    1.3  肺功能训练  Leech等[8]报道,当一个胸椎发生压缩性骨折时,肺活量将降低9%。故在术前对患者进行肺功能测定,并指导患者进行深呼吸及有效咳嗽的练习,一般术前3天开始,分别于早餐前、午餐后以及睡觉前,每次10 min[9]。患者术前进行氧疗法以提高肺功能,术前3天低流量吸氧,每天3次,每次2 h。

    1.4  肠道准备  由于该手术是在X线引导下完成,肠道内气体对椎体显影有明显干扰,特别是腰椎手术时,因此术前肠道准备极为重要[10]。嘱患者多进食易消化食物,多进食含粗纤维丰富的饮食,多食新鲜水果、绿叶蔬菜。术前3天禁食易产气的食物,如豆类、乳类等,最好能进无渣饮食[11]。术前一天清洁肠道,可选择口服泻下药物,如口服20%甘露醇,番泻叶焗服。必要时选择清洁灌肠,如术前晚予开塞露低压灌肠,或用甘油灌肠剂灌肠1次[6,12],或应用0.2%肥皂水清洁灌肠。

    1.5  术前相关准备  完善各项术前检查,尤其注意有无凝血性疾病及严重心肺疾病,术前1天做碘过敏试验。术野备皮,保持皮肤完整,防止褥疮。

    2  术中护理

    2.1  体位护理  根据病情安置患者体位,采用侧卧位或俯卧位,俯卧时胸部、髋部及小腿用软垫抬高,腹部悬空,尽量使患者体位舒适[13],并保持呼吸道通畅。

    2.2  心理护理  由于手术在局麻下进行,故巡回护士应随时了解患者的心理,用关心、温和的语气与患者进行适当交谈,抚摸患者的皮肤,分散注意力,使患者平静舒适度过手术期,如患者过度紧张,可按医嘱注射镇静剂[5]。

    2.3  严密观察病情  灌注骨水泥前遵医嘱给予地塞米松5 mg静脉推注,以预防骨水泥过敏反应,观察药物效果[12]。在注入造影剂扩张球囊及向椎体注入骨水泥时,骨水泥单体具有一定的毒性,可引起血流动力学的改变,骨水泥聚合物(粉)和单体(液)调合时发生聚合反应释放的热,能刺激椎体周围感觉神经末梢反射性引起血压下降,以及注射时的压力增高有可能并发肺栓塞[14]。经皮球囊扩张椎体后凸成形术术中主要并发症是骨水泥外漏,大量骨水泥进入椎体静脉丛和外渗漏到椎管内,前者可引起肺动脉栓塞,后者可以产生椎管内占位效应,诱发周围神经症状[15]。因此,术中持续给氧,密切监护患者的血压、心率、呼吸,一旦发生变化,立即处理。手术过程中,每隔30 min观察患者肢体受压情况,并及时调整,防止发生褥疮[16]。

    2.4  手术人员及患者的防护  大剂量X线照射,可使机体免疫力下降,甚至致畸、致癌、致突变[5],故参加手术的人员须穿铅衣、系铅颈围,患者的非手术区域必要时用铅衣覆盖,尽量减少放射线对手术人员及患者的损伤[16]。

    2.5  器械护士的配合  器械护士熟练掌握经皮球囊后凸成形系统的操作,熟悉球囊装置的构造、作用,并能正确连接,主动、积极配合手术医生。骨水泥的正确调配:20 g骨水泥粉加10 ml调配液,搅拌均匀,使之呈浆糊状。用10 ml注射器抽取骨水泥,注入导管以备用,共4管,每管1.5 ml,注入时间为团状期或拉丝早期,约调和2~3 min内注入[17]。若于粥状期或拉丝期注射,则极易发生骨水泥渗漏甚至肺栓塞或截瘫等严重并发症[16]。一般每个椎体注射6 ml骨水泥。如同时手术2个或2个以上椎体,一个椎体完成后,立刻用10 ml注射器抽取75%酒精冲洗骨水泥注入导管,骨水泥迅速溶解,骨水泥注入导管可以供下一个椎体使用[5]。

    3  术后护理

    3.1  体位护理  对于患者回病房后平卧的时间有不同的观点,如在第1 h保持仰卧位,或术后平卧2 h,或术后平卧3 h,或术后平卧4~6 h,甚至认为术后平卧6~8 h[4,6,9,12,13,18,19]。卧硬板床24 h可下床活动。也有学者认为,注射甲基丙烯甲酯(PMMA)后约1 h可达最大强度的90%,所以术后一般平卧2~4 h即可下床负重[20]。卧位休息有利于注入椎体内的骨水泥进一步聚合反应以完全硬化,达到最大强度,减少并发症及穿刺部位出血[21]。

    3.2  生命体征的监测  监测生命体征,尤其是血压、脉搏、呼吸等,因骨水泥的不良反应或骨水泥的渗漏可发生缺氧,血压下降,严重时发生肺栓塞或低血压性休克[4]。如若血氧饱和度低于90%则应高度怀疑骨水泥渗漏致肺栓塞的可能性,需引起重视,并予以1~2 L氧气持续吸入24 h[11]。因此,术后要严密观察患者的神志、面色、呼吸频率、节律及血压、脉搏的变化。同时备好急抢救物品以便抢救[4]。

    3.3  疼痛及护理  据初步统计,PKP后疼痛消失或明显缓解率达90%以上[20]。疼痛缓解多发生在术后4~48 h内[21]。骨水泥聚合放热可引起局部炎症反应,注射后几小时可发生一过性疼痛加重[22~23]。护士对出现疼痛的患者应给予安慰解释,遵医嘱予镇痛药。

    3.4  预防感染  术后给予抗炎治疗,及时进行伤口的消毒及敷料更换,观察伤口有无红肿、渗出,术后3天进行体温监测。

    3.5  并发症的观察及护理  (1)骨水泥外漏所致的神经功能障碍:①神经根痛:主要原因为骨水泥通过不完整的椎体后壁、骨折线、骨质破坏区域硬膜外静脉进入椎间孔灼伤神经根而产生,表现为一过性疼痛加重,视病情予镇痛药、心理疏导[18];②脊髓受压 骨水泥溢入椎管内可导致脊髓受压[24]。临床表现为:肢体的定位性神经功能障碍。护士注意患者主诉,观察患者肢体末端运动感觉情况,如有异常,立即报告医生,做好术前准备工作,立即行手术减压[18]。(2)肺栓塞:经皮穿刺椎体后凸成形术中将骨水泥注入椎体时可能有水泥脱落,经血液循环进入肺动脉引起肺栓塞,出现胸闷、气急、呼吸困难症状,故术后24 h内应严密观察患者病情变化。(3)一过性肌肉痉挛:使用PMMA可导致多种术中及术后的并发症,因它凝固时产生凝聚热,最高温度可达58 ℃,有灼伤邻近的组织尤其是脊髓和神经的可能[18,25],是一过性反应。(4)穿刺部位肿胀、疼痛:一般为皮下血肿所致。术前注意患者有无牙龈出血等凝血功能障碍症状。术后4 h内嘱患者平卧于床,伤口处垫一软枕进行压迫止血。血肿短时间内持续增大者,保守治疗无效,配合医生准备手术探查、清除[18]。

    4  康复护理

    4.1  功能锻炼  术后6 h指导患者进行踝关节屈伸、旋转运动,并加强深呼吸练习[7]。术后24 h即指导患者翻身和做腰背肌锻炼,症状轻者术后24 h戴腰围下床缓慢行走,避免患者弓背坐立、长时间坐立。使用PMMA的所有患者术后3天均戴腰围下床活动[26]。腰背肌功能锻炼如:直腿抬高、三点支撑法、四点支撑法、五点支撑法等。

    4.2  出院指导  (1)坚持抗骨质疏松治疗:配合医生向患者讲解术后坚持长期应用抗骨质疏松药物的重要性和必要性。使患者懂得治疗骨质疏松的药物不仅可以改善骨骼质量、巩固手术疗效,还可以降低再次跌倒的发生率[11]。(2)养成良好生活习惯:适当参加户外活动,多接受阳光照射,促使机体钙质形成,忌烟酒辛辣食物[3]。保持正确的坐、卧、行和劳动姿势,以减少急、慢性损伤发生的机会,卧硬板床休息,睡觉翻身要保持脊柱上下一致,不要扭曲[4],避免提扛重物等增加脊柱负荷的动作,终生不能参加重体力劳动,术后3、6个月及1年随诊。

    5  展望

    经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)的手术对象以老年患者为主,老年人耐受能力较低。在局麻下手术,手术体位的选择很重要,患者手术全程为清醒状态,俯卧位和侧卧位哪种体位老年人更能接受,至今未有报道。在导泻剂的使用上应考虑老年人的特点,番泻叶中含蒽醌衍生物,其泻下作用及刺激较含葸醌类之其他泻药更强[27],有报道,老年患者服用番泻叶后,可出现头痛及频繁呕吐,血压剧升或剧降,严重者甚至休克[28]。《中国药典》载“番泻叶,用量为3~9 g,缓下1.5~3 g,攻下为5~10 g,用开水泡服”。番泻叶药物不良反应的原因除与患者的个体差异有关外,主要与用药剂量过大有关。由于老年生理状况,如选用灌肠方式进行清洁肠道时,应对老年患者的肛门括约肌的松弛程度及耐受程度进行评估。对于清洁肠道的方式、药物及其剂量的选择也有待于进一步的研究。术后平卧时间及卧床时间在护理界也有不同的观点,根据皮肤受压时间的研究,翻身间隔时间最长不能超过4 h[29],受压时间越长,越容易增加发生褥疮的危险性,而老年患者的皮肤受压时间更要慎重。因此,在不影响效果的情况下,最短的受压时间及卧床时间的研究也是护理界有待探讨的另一个问题。另外,经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)作为一种新的技术,不但其治疗的长期效果有待进一步研究,而且患者出院后的生活质量是否能回到骨折前水平,也需要进一步的护理干预。

 

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(本文编辑:李 敏)


作者单位:510045 广东,广州市越秀区正骨医院脊柱病区(△通讯作者)


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