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脑卒中吞咽障碍患者早期康复训练的意义

来源:《中华现代护理学杂志》 作者: 2009-8-24

摘要: 【摘要】 目的 探讨脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理。方法 用藤岛一郎吞咽疗效评价标准和吞咽能力康复疗效判断标准为观察标准,对36例脑卒中吞咽障碍患者按入院顺序随机分为早期康复护理治疗组(康复组)和神经内科常规护理治疗组(对照组),康复组进行系统康复护理训练治疗,对照组按常规护理治疗。结果 康复......


【摘要】  目的 探讨脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理。方法 用藤岛一郎吞咽疗效评价标准和吞咽能力康复疗效判断标准为观察标准,对36例脑卒中吞咽障碍患者按入院顺序随机分为早期康复护理治疗组(康复组)和神经内科常规护理治疗组(对照组),康复组进行系统康复护理训练治疗,对照组按常规护理治疗。结果 康复组藤岛一郎吞咽疗效评价平均得分程度均明显优于对照组(P<0.01)。结论 对脑卒中吞咽障碍患者进行早期吞咽功能训练,使患者恢复了经口吞咽进食,促进了疾病的整体康复,提高了患者的生活质量。

【关键词】  脑卒中;吞咽障碍;康复

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症,急性脑卒中患者中约30%~72%存在不同程度的吞咽功能障碍[1],合并有吞咽障碍的患者因禁食或进食方法不对,容易引起脱水、营养不良、吸入性肺炎等并发症,严重者可因窒息而危及生命,同时由于易引起患者的悲观、失望等不良心理,影响脑卒中的治疗进展。所以尽早对其进行护理干预和功能训练,可改善吞咽功能,促进疾病的整体康复。2007年4月至2008年4月,对我科收治脑卒中吞咽障碍的患者,制定了以吞咽障碍功能训练为主的早期康复护理方法,取得了较好的效果,现报告如下。

    1  对象和方法

    1.1  研究对象  选择2007年4月至2008年4月白求恩国际和平医院神经内科住院的脑卒中吞咽障碍患者共36例,按入院顺序分单日住院患者为早期康复护理治疗组18例(康复组)和双日住院患者神经内科常规护理治疗组18例(对照组)。康复组18例,女10例,男8例,平均年龄(62.6±5.2)岁;对照组18例,女8例,男10例,平均年龄(60.1±6.4)岁。两组病例在性别、年龄、病情程度、既往史上差异无统计学意义(P>0.05)。

    1.2  病例入选标准  (1)脑卒中患者;(2)全部病例均经头颅MRI/CT检查证实;(3)其诊断标准符合我国现行脑血管病诊断标准;(4)全部病例诊断明确、神志清楚、生命体征平稳、神经学体征不再进展;(5)全部病例吞咽障碍诊断明确。

    1.3  方法

    1.3.1  吞咽障碍护理评价方法  (1)藤岛一郎吞咽疗效评价标准,见表1。(2)吞咽能力康复疗效判断标准见表2。表1  吞咽能力评价标准表2  吞咽能力康复疗效判断标准

    2  护理方法

  康复组的康复护理训练方法:分为吞咽基础训练和摄食训练。

    2.1  吞咽基础训练  18例患者均接受吞咽基础训练,即着重进行与摄食——吞咽有关的器官功能训练。具体方法:(1)感觉刺激,可提高吞咽反射敏感度,使吞咽功能得到强化。将长柄金属勺子置于冰水10 s或放置冰箱的冰阁中,使金属勺子的温度达到4 ℃左右,取出后放置前咽门,刺激患者吞咽反射活动[2]或用冰冻棉签刺激咽部、舌根部,嘱患者轻吞咽。(2)空吞咽,每日3次、早、午、晚餐前,每次20 min。(3)舌部运动:嘱患者开口,将舌头向前伸出,然后做左右运动摆向口角,再向舌尖舔下唇后转向上唇,每隔5 min做一次以上运动,每天3次。(4)唇运动体操,包括张大嘴、微笑露齿保持唇位置持续5~10 s,每日2次;反复发“八、八、拍、拍”声;吹气,这些可预防唇的僵硬和保持唇的最佳生理外形,可防止口腔的液体和食物外流。(5)呼吸道的训练:呼吸训练,深呼气、憋气、咳出,目的是提高咳出能力和防止误咽;咳嗽训练,努力咳嗽建立排除气管异物的各种防御能力。训练1~2周后,评价患者吞咽功能有明显好转,再进行摄食训练。

    2.2  摄食训练[3]  患者吞咽功能有明显好转再进行摄食训练进食时环境要安静,使患者注意力集中,不要讲话,以免呛咳。进食前后认真清洁患者口腔。(1)体位:让患者半卧位或采取健侧卧位,利用重力作用使食物主要集中在健侧口腔,减少食物在瘫痪侧的残留,使吞咽较顺利地完成。(2)食物的形态:给予容易吞咽的食物,其特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散,通过咽及食管时容易变形, 不在黏膜上残留,其程序为糜烂食物加糊状液体→碎状食物加浓液→正常食物与稀液,即首先选用胶冻样食物如蒸鸡蛋羹,然后再用糊状的食物如芝麻糊、稠糊、稠粥,最后过渡到流质,此外,还应顾及食物的色、香、味及温度,食物的温度,冷食比热食佳,冷的可促进舌比较快速地向后运动,每餐前可给予30~50 ml冰水饮用,然后进食。(3)摄食入口量;使用“一口量”约3~4 ml,用金属勺给患者进食 ,在给予食物时,让患者想着“吞咽”的系列动作,将勺放置舌中部,把食物倒在舌上,鼓励患者吞咽。为防止吞咽时食物误入气管,在进食时先嘱患者吸足气,吞咽后咳嗽一下,将肺中气体排出,以喷出残留在咽部的食物残渣。(4)进食速度:速度应由慢开始,不宜过快,避免2次食物在口中重叠现象,同时还要注意餐具选择,开始以采用薄而小的匙子为宜。(5)进食的分配和方法:以早餐吃好、中餐吃饱、晚餐吃少为原则。对舌肌麻痹致搅拌失灵者,可将食物团送至舌根部,随之用匙轻压舌根部,引起吞咽反射将食物吞下。对伴有面瘫的患者食物从患侧口角掉出来潴留在颊部,应让患者用健侧手持匙,把食团放在健侧舌后部或健侧颊部,或让患者自己用手托下颌,使口唇合拢,舌稍缩回附着上腭,再进行咽下运动[4]。(6)进食不要采用餐巾擦嘴,而让患者用舌或口唇的运动清除唇上或颏上的食物残渣。

    2.3  吞咽训练注意事项  (1)吞咽训练时应注意:空吞咽与进食吞咽交互进行,每次进食吞咽后应反复几次空吞咽,使食物全部咽下,然后再进食。(2)患者情绪经常不稳定,烦躁,易怒,不易合作,所以护士要把训练方法、过程和转归告知患者及家属,以取得配合并加强心理护理,整个吞咽训练过程要吸引患者注意力,因患者注意力常不集中或注意时间很短,应用强烈、简短、夸张性语言刺激,待注意力集中时,抓紧训练。(3)早期摄食功能训练,每周效果评价1次,共3周。(4)进食前后协助漱口,保持口腔清洁。

    2.4  治疗时间  康复组患者吞咽训练观察时间为3周。缺血性脑卒中的发病的当天,当患者意识清楚,对听觉、视觉刺激的简单指令能做出正确反应如吸吮、咀嚼等,而出血性脑卒中生命体征稳定,神经系统症状不再恶化48 h后均可进行,每天在早、中、晚饭时根据上述训练内容进行针对性的治疗,每次治疗时间30 min左右,把治疗方法和注意事项告之并教会家属,取得家属协助治疗。对照组的方法是按神经内科常规护理进行护理治疗。

    3  结果

  见表3。经过上述治疗,按藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准和吞咽能力康复疗效判断标准,康复组治疗后评分较治疗前明显改善,并且与对照组比较差异有显著统计学意义(P<0.01)。表3  藤岛一郎法吞咽障碍疗效评价结果

    4  讨论

  通过表3我们发现经过早期吞咽基础训练和摄食训练及康复组其藤岛一郎法吞咽疗效评价标准和吞咽能力康复疗效评价结果,肯定了早期进行康复摄食训练的有效性。有效的早期吞咽功能训练,不但可加强患者吞咽功能恢复,同时也大大减少了并发症,有效防止误咽,使患者及时得到足够营养,具有自身应有的体力与抗病能力,同时增加了对生活的信心,促进疾病全面康复。吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症,轻者影响营养摄入和发音,产发悲观心理,致使生活质量下降;重者则造成严重营养不良、吸入性肺炎甚至窒息死亡。本组18例患者经过早期康复训练后有效率达96.6%,肯定了早期进行康复摄食训练的效果。及时合理的早期吞咽功能训练可使患者更早恢复经口吞咽进食。意识障碍者一旦意识转清,立即进入训练。但吞咽功能训练的前提是在患者的全力配合下进行,由于患者脑卒中后发生了较大的心理变化,大多数患者会出现焦虑、抑郁和悲观心理[5],而康复训练计划的顺利实施取决于患者对训练的合作态度。因此,做好患者的心理护理很重要,我们应当让患者知道经过治疗和康复训练后,各种功能障碍可得到最大的改善,大部分患者生活能自理,尽可能地争取患者的信任与配合。早期进行吞咽功能训练,还可防止咽下肌群发生废用性萎缩,加强舌和咀嚼肌的运动,提高吞咽反射的灵活性。使患者进食时吞咽功能密切配合,从而避免发生误吸,防止肺部并发症发生。康复组经有效训练采用藤岛一郎吞咽疗效评价,评价标准分析明确有效、安全,我们照此进行吞咽康复训练无一例发生误咽。能尽早使患者恢复经口吞咽进食,使患者及时得到足够营养,具有自身应有的体力与抗病能力,减少并发症,减少社会资源浪费和减轻患者家庭经济负担,提高了患者的生活质量增加了对生活的信心,促进疾病全面康复。

【参考文献】
  1 黄东锋,丁明辉,陈少贞,等.急性脑卒中患者的功能特点与早期康复干预的标准.中华物理医学与康复杂志,2001,23(5):273-274.

2 贾海燕,肖爱军.脑卒中后吞咽障碍的评估和治疗进展.国外医学:护理学分册,2002,21(1):12-15.

3 王耀辉.神经内科、神经外科:护士专用丛书分册.长沙:湖南科学技术出版社,2004,158.

4 藤岛一郎,大熊るリ.假性球麻痹による咽下障害とリハビリテ-ション.神经内科,1997,47(1):32-39.

5 大西幸子,孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练.中国康复医学杂志,1997,12(3):142.

(本文编辑:李 敏)


作者单位:050082 河北石家庄,白求恩国际和平医院神经内科


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