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终末期疾病的姑息护理探讨

来源:《中华现代护理学杂志》 作者:苟琼芳 2008-6-5
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摘要: 【摘要】 目的 提高终末期疾病患者的生存质量,使患者在剩下的时间里活得舒服和有意义,使家庭和社会减少损失。方法 采取姑息医学观点,根据不同疾病采取相应护理措施,减轻患者痛苦,做好心理护理,在不违背伦理及法律的前提下尽可能地满足患者和家属要求,尊重对临终时的选择。结果 患者临终前对诊治没有遗憾,家......


【摘要】  目的 提高终末期疾病患者的生存质量,使患者在剩下的时间里活得舒服和有意义,使家庭和社会减少损失。方法 采取姑息医学观点,根据不同疾病采取相应护理措施,减轻患者痛苦,做好心理护理,在不违背伦理及法律的前提下尽可能地满足患者和家属要求,尊重对临终时的选择。结果 患者临终前对诊治没有遗憾,家属对住院治疗和护理满意。结论 对终末期疾病应针对症状实施护理,努力减轻患者痛苦;亲情和关爱在姑息护理过程十分重要,加强心理护理和诚挚地沟通才能使患者减少恐惧,正确面对死亡来临。

【关键词】  终末期疾病;姑息护理

    对老年终末期疾病而言,该类疾病已无治愈可能,在患者濒死时,因家庭经济条件、子女职业、配偶健康状况、患者与家庭成员的情感、受教育情况等的不同,患者和家属心理状态表现复杂,在接受住院姑息关怀时,对治疗、护理的要求多样化。我院内科对2005年12月~2007年5月收治终末期疾病73例住院患者实施姑息护理,现报告如下。

    1 临床资料

    本组共73例,男48例,女25例,年龄41~95岁,平均(71.3±10.8)岁。均已确定为不可治愈的终末期疾病,其中恶性肿瘤46例,其他27例。

    2 临床特征

    本组病例中,末次入院至死亡时间平均(39.64±34.67)天,部分晚期恶性肿瘤患者已反复多次住院;患者年龄均较大,部分患者配偶已故或多病,不能随行陪伴照护,子女均为中年及以上,大多忙于自己的事业或长期在外地工作,无法照料垂危的老人,有8例无家人照护,全权委托保姆负责;恶性肿瘤患者死亡前3天左右,多已严重衰竭或进入昏迷状态,其中7例患者的家属要求在院内放弃治疗,且不进行心肺复苏;另2例患者本人要求放弃治疗并出院,希望在家中安静地“离去”;有5例患者及家属均希望给予“安乐死”。

    3 护理体会

    3.1 姑息关怀适用范围及护理目标 姑息照护适用于所有威胁生命或潜在威胁生命的慢性疾病(HIV/AIDS、Alzheimer病、癌症、慢性阻塞性肺部疾病、充血性心力衰竭等),在诊断明确时便可提供姑息照护[1]。本组病例中恶性肿瘤患者46例,已全部得到确诊,另27例分别为终末期肾衰竭、呼吸衰竭、终末期心功能衰竭、肝硬化反复上消化道大出血等疾病,多次住院并发展至终末期。对于该类患者,“治愈”已是不切实际的目标,提高生存质量比不惜一切代价延长生命更为重要[2]。使患者明确治疗的目的不是延长生命,而是在剩下的时间里活得舒服和有意义。帮助患者用尽可能最好的方式进行调整,根据特殊的患者背景,为其提供特有的家庭、文化和信仰等需求服务。适当的治疗使患者能够:(1)在疾病期间获得较好的生命质量;(2)为死亡做好准备;(3)保持个性和自尊到生命的结束[3]。

    3.2 一般护理措施 护理原则是使症状得到改善和缓解痛苦。疼痛为恶性肿瘤晚期最常见症状,临终前麻醉镇痛剂多已依赖,不应因此而过分限制用药。患者对死亡的到来多有恐惧,夜间不能入睡,适当镇静有利于患者休息,减轻焦虑;长时间不能进食者应予静脉营养支持,有利于体力增加,有进食能力者,护士提供营养调理指导;对卧床时间较长者请家属一起给患者翻身、洗漱等,有助于增加患者与家人的亲情,减少孤独感;晚期因衰竭常合并严重肺部感染,排痰困难,喉间痰鸣,将加重患者恐惧感,适当应用抗胆碱药物,减少分泌物;多数患者唾液分泌减少,出现口干,但不愿饮水,大量补液患者不能接受,且不能解决口干问题,常并发口腔溃疡、真菌感染等,采取定时口腔护理和使用口腔润滑剂可改善症状;较多患者临终前有低蛋白血症、严重营养不良等,皮肤水肿,易发生水疱,内衣宜柔和,防止皮肤破损,静脉用药时应保护好血管,严防漏于皮下。对于恶性肿瘤之外的终末期疾病,根据不同疾病配合医生做好相关基础护理及心理护理。

    3.3 心理护理及沟通 本组病例晚期恶性肿瘤患者的家属都已能接受姑息治疗和照护观念,并积极配合。所有患者均知道恶性肿瘤不能治愈,但对其他终末期疾病认知较少,部分患者尚不知疾病已发展至终末期,幻想在条件更好的医院也许能治愈,因而在治疗过程中,症状无明显改善时,对医护人员极度不信任,并怨恨亲属迟迟不转院治疗,此时是否告知患者实情,目前,教材及医疗法规中未明确指出。在日本关于临终关怀的哲学伦理方面认为:通常护士也会发现,大部分患者虽然没有被告之不久于人世的结果,但他们还是知道自己所剩时间不多[4]。向患者及其主要家属传递坏消息非常必要,可使患者及家属全面配合医院治疗,有助于患者及家属真正调整心态,安排好各自生活[5]。此时多与患者沟通,态度诚恳,注意技巧,让患者增加信任,更好地配合护理,特别是恶性肿瘤患者在临终前1~2周,有必要告知本人实情,但应首先征得家属同意,由家属和医护人员一起告知其不能治愈的原因,以免患者对治疗效果不满意而不配合,最后带着遗憾和悲伤心情离开人世,这样做不会违背伦理及法律。本组中5例(6.85%)患者及家属均要求“安乐死”,目前,伦理和法律都不会支持,医院不会满足这类要求,应避免人为加速死亡。

    通过以上总结笔者体会到:在基层医院,对该类患者,大多数从上级医院得到了确诊,已错过手术、化疗时机或相关治疗后无效并恶化,住院目的是接受姑息关怀。应鼓励在院内建立家庭式关怀模式,让家庭成员作为照护团队主要成员,并为家属提供方便,鼓励家属参与关怀全过程,而医生、护士仅是团队中的重要成员之一。无家庭成员照护的患者,常烦躁、忧郁,心理上表现为“孤立无援”,护士应体现出更多的关怀,要随时了解患者心理动态,患者有见家庭成员意愿或病情变化时要及时通知家属。值得重视的是:家人对患者的关心和照顾是其他人所不能替代的,既能减轻患者的恐惧孤独感,又能使家属在照料亲人过程中获得慰藉。亲情和关爱在心理治疗中的作用不可忽视,护士的温暖言语有时比药物治疗更能让患者接受,尤其患者对治疗效果不满意时,真诚的沟通能使患者获得自尊、消除敌意,能逐渐接受并配合护理。患者及家属选择放弃治疗、放弃CPR或居家死亡都是符合姑息医学观点的,应予以支持。

【参考文献】
  1 李金祥,Robert G.Twycross,Mellar P.Davis.姑息医学.北京:人民卫生出版社,2005,665.

2 李秀梅.终末期病人的姑息护理探讨.中华腹部疾病杂志,2006,6(6):461.

3 邓春美,李金祥,吴进,等.终末期疾病的精神心理障碍.中国医刊,2005,4(40):38.

4 倪长江,李静摘,洪军校.对死亡的看法与认识:日本关于临终关怀的哲学伦理基础.国外医学·护理学分册,2003,6(22):299-封四.

5 蒋梅英.在普通病房实施临终关怀.现代医药卫生,2004,10(20):924.


作者单位:611830 四川都江堰,都江堰市阿坝州林业中心医院


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