1例骨盆骨折合并失血性休克患者的护理查房

来源：《中华现代护理学杂志》作者：陈天艳打印本文放入收藏夹收藏到新浪

摘要：【摘要】目的探讨骨盆骨折合并失血性休克患者的护理。方法通过对1例骨盆骨折合并失血性休克患者的抢救护理及病情进展过程的观察。结果通过抗休克：输液、输血、预防感染、完善相关检查，密切观察病情的发展变化、妥善的骨科处理，患者病情由休克抑制期发展至病情平筝，并好转出院。结论骨盆骨折多由于强大......

【摘要】 目的探讨骨盆骨折合并失血性休克的护理。方法通过对1例骨盆骨折合并失血性休克患者的抢救护理及病情进展过程的观察。结果通过抗休克：输液、输血、预防感染、完善相关检查，密切观察病情的发展变化、妥善的骨科处理，患者病情由休克抑制期发展至病情平筝，并好转出院。结论骨盆骨折多由于强大的暴力造成，可以引起很严重的并发症—休克，常较骨折本身为严重，短期内危及患者生命，因此对骨盆骨折合并失血性休克患者及早进行抗休克处理，密切关注患者病情变化并及时给予相应的护理措施，对于挽救患者生命，促进患者康复至关重要。

【关键词】 骨盆骨折；失血性休克；护理

骨盆骨折多由于强大的暴力造成，可以引起很严重的并发症。而且常较骨折本身更为严重，骨盆骨折较常见的并发症有休克，若处理得当，休克可很快得到纠正，否则将发展并进入抑制期，患者表现为神情淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，皮肤和黏摸发绀，四肢厥冷，脉搏细数或摸不清，血压下降，脉压缩小，尿量减少甚至无尿，若皮肤黏膜出现淤斑或消化道出血，则表示病情发展致DIC阶段。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀、虽给予吸氧仍不能改善者，应警惕并发呼吸窘迫综合征，此期患者常继发多器官功能衰竭而死亡。

1 临床资料

1.1 病案举例患者，女，年龄27岁，汉族，职业：体户，婚姻状况：已婚；受教育水平：初中；入院时间：2005年10月12日18∶40分；入院方式：急诊；入院诊断：高坠伤：（1）失血性休克；（2）双肺挫伤；（3）骨盆骨折（TILE分类C型）；（4）左髋臼粉碎性骨折并股骨头中心性脱位，坐骨神经损伤；（5）双跟骨骨折；（6）右足第2、3、5跖骨头骨折；（7）左腰3、4、5横突骨折；（8）右胫腓骨下段骨折；（9）全身多处软组织皮肤搓擦伤。

1.2 健康状况

1.2.1 入院时健康状况

1.2.1.1 发病情况患者因“高坠伤后骨盆部，左髋，双足肿痛活动受限9 h”，于2005年10月12日18∶40由急诊科平车收入骨科病区，患者当日上午9∶00在家中（三楼高处）擦窗户时不慎坠落至户外，地面为水泥地，双足先着地，当时无昏迷、呕吐、大小便失禁，感骨盆部、左髋、双足部剧烈疼痛，无法站立行走，由家人急送都江堰红十字医院抢救行X线片及B超检查，诊断为“骨盆多发骨折并失血性休克”，给予“吸氧、补液、止血、输血、防治感染”，具体用药不详，输血800 ml，但患者仍感伤部疼痛、心悸，由当地医院用救护车转送至云南大理学院护理学院急诊科，当时16∶00，测：HR 150次/min，BP 108/85 mm Hg，R 36次/min，SpO2 97%，给予吸氧、心电监护，病危通知，立即静脉双通道，给予平衡液1000 ml，液1000 ml ivgtt st，合血6 u，度冷丁50 mg im st，急查X线片，胸、腹、骨盆CT检查，腹腔诊断性穿刺抽出不凝血，为进一步诊治由急诊科（16∶30，HR 151次/min，R 21次/min，BP 98/66 mm Hg，SpO2 90% ）转入骨科（18∶40，HR 136次/min，BP 87/53 mm Hg）。

1.2.1.2 护理体检身高159 cm，体重60 kg。T 37.0 ℃，P 150次/min，R 24次/min，BP 94/70 mm Hg，神志清醒，表情淡漠，口唇，眼结膜苍白，呼吸急促，寒战，四肢厥冷，双肺底可闻及湿性啰音，腹软，左下腹压痛，无反跳痛、肌紧张及移动性浊音，直肠指检未见异常。专科情况：视诊左髋、双足跟部，右足背肿胀，右坐骨区皮下淤血，左手腕掌侧，双大腿下段前外侧皮肤划破，左足跟部有皮肤擦伤2 cm×3 cm大小。触诊：四肢厥冷，右足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈时间延长，左侧骶尾部、腹股沟区，双足跟部触痛，直肠指检未见异常。动量诊：骨盆分离挤压试验阳性，左下肢纵向叩击痛，双足跟部挤压痛，左髋、双踝活动受限，左脚指背伸肌力3级，右侧脚指背伸肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。

1.2.1.3 实验室检查急查血常规：RBC 1.92×1012/L，HGB 62 g/L，HCT 0.178，PLT 77×199/L，WBC 5.0×109/L，NEUT 85%，急查X线左髋臼粉碎性骨折，左股骨头向内上移位，左耻骨上下肢完全骨折，双跟骨骨折，右足第2、3、5柘骨头骨折，急诊CT：骨盆多发骨折，左侧骶骨、髋臼，右侧坐骨，双侧耻骨，腰L3左侧横突骨折，左肾下极显示不清，双肺下叶挫伤，双侧胸腔少量积液。

1.2.2 既往健康状况既往身体健康，4年前做过剖宫产手术，否认肝炎、结核及冠心病、糖尿病史，无烟酒嗜好，日常生活规律，12岁3～528～30（2005年10月11日），G2P1。家族史：家族中有糖尿病遗传病史，其母和姨患糖尿病。护理对象的心理状况

1.3 处理原则（1）抗休克：输液、输血、预防感染、（2）完善相关检查进一步明确受伤情况（骨折类型、部位、程度、是否合并其他重要脏器的损伤），动态检测血常规与血凝，密切观察病情的发展变化、密切观察抗休克治疗效果。（3）骨科处理：行左下肢股骨髁上牵引（目的：使移位的股骨头复位，同时对髋臼等骨折部位起到固定作用，防止骨折断端移位加重损伤，妥善固定有利于减轻疼痛。），牵引重量8 kg，双下肢小腿足跟部短腿石膏固定。

2 护理诊断

（1）（体液不足、心输出量减少）组织灌注量改变：与骨盆骨折致出血导致血容量减少有关。（2）气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。（3）疼痛：创伤骨折所引起。（4）自理能力（进食、沐浴、穿着、卫生、修饰）缺陷综合征：与骨折后肢体活动和功能受限有关。（5）躯体移动障碍：与骨盆骨折后下肢及躯干、头部活动受限有关。（6）有皮肤完整性受损的危险：与骨折后躯体活动受限有关。（7）有废用综合征的危险：与长期卧床、缺乏锻炼有关。（8）便秘：与长期卧床、活动受限、液体摄入不足有关。（9）焦虑、恐惧：与担忧骨折后生命是否会受到威胁及肢体功能恢复程度有关。（10）知识缺乏：缺乏骨折后预防并发症和康复锻炼的相关知识。（11）有感染的危险：与身体的创伤和精神的创伤所致的机体免疫力降低有关。（12）睡眠型态紊乱：与躯体移动障碍、骨盆严重骨折后不能随意更换体位、舒适感降低、伤口疼痛、病区环境不适应、担心病情等有关。（13）有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。（14）照顾者有角色困难的危险-照顾者有负担过重的危险：因患者病情较重，护理问题较多，照顾者缺乏疾病相关知识。

3 重点护理诊断及护理计划与措施

3.1 组织灌注量改变

3.1.1 定义个体处于因毛细血管的血流量减少，而导致组织细胞的含氧量和营养降低的状态。

3.1.2 诊断依据（1）表情淡漠，口唇，眼结膜苍白，呼吸急促，战抖，四肢厥冷。毛细血管充盈时间延长。（2）P 150次/min，R 24次/min，BP 94/70 mm Hg，休克指数为1.6（临床上常用脉率/收缩压mm Hg 计算休克指数，指数为0.5表示无休克，大于1.0～1.5表示休克，大于2.0为严重休克），呼吸急促、变浅。（3）急查血常规：RBC 1.92×1012/L，HGB 62 g/L，HCT 0.178，PLT 77×199/L，WBC 5.0×109/L，NEUT 85%。

3.1.3 原因及促发因素（1）患者因高坠伤（强大暴力）致骨盆骨折（病史、症状、体征、X线及CT确诊），骨盆骨折可以引起很严重的并发症，而且常较骨折本身更为严重，是造成死亡的主要原因，其中最常见的并发症是失血性休克。骨盆为松质骨，骨折后本身出血较多，其邻近有动脉及静脉丛，加以盆腔静脉丛多无静脉瓣阻挡回流，骨折后可引起广泛出血。出血量常常达1000 ml以上，均会导致休克。休克的原因主要是骨盆腔内出血和腹膜后出血。

3.1.4 护理目标（1）患者出血在2 h内得到有效控制；（2）患者的有效循环血量在1 h内得到改善，3 h内补足，患者血压2 h内上升；（3）患者皮肤2～3 h内感温暖。（4）患者尿量维持在每小时30 ml以上。（3）患者在住院期间不再发生骨盆腔内出血。

3.1.5 护理措施（1）将患者置于重危病室，尽量减少患者的搬动，以减少出血，患者平卧位以减少骨折移位减少出血和增加回心血量和心排血量，有利于呼吸。（2）治疗护理：遵医嘱迅速建立三条静脉通道补充血容量（输血、输液）及应用血管活性药物，其中2条分别为左右锁骨下静脉穿刺中心静脉插管，右侧同时监测CVP 1次/4 h以便于观察中心静脉压与补液的关系及时调整输液速度，CVP保持在8～12 cm H2O。根据血压和脉率变化估计失血量。该患者入院时脉率为150次/min，脉速而细弱，估计失血量大于40%，超过1600，而该患者体重60 kg，有效循环血量占体重的7%，约4200 ml，所以该患者的失血量超过1680 ml，一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输入胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度，血压及中心静脉压低时，应较快补液；高于正常时应减慢速度限制补液，以防肺水肿及心功能衰竭。CVP和PCWP超过正常，说明补液过多；CVP和PCWP低于正常，说明血容量不足，可以继续补液；当PCWP增高而CVP正常时应限制输液，以免肺水肿的发生。（3）给患者进行持续面罩吸氧，氧流量8 L/min，维持血氧饱和度在90%以上。（4）严格遵医嘱用药，记录出入量：输液时尤其在抢救的过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并记录24 h出入量以作为后续治疗的依据。根据该患者连续动态监测血常规的情况遵医嘱10月12日共输A型红细胞悬液2800 ml，A型血浆400 ml，晶体液2250 ml（NS 250 ml，林格液1500 ml，5% GS 500 ml ）;总入量5450 ml，出量2400 ml，输液顺序为晶体液与胶体液间隔输入，并遵医嘱给予速尿20 mg iv st，地塞米松10 mg iv st，立止血1 ku im st 立止血1 ku ivgtt st。10月13日共输入A型红细胞悬液400 ml，A型血浆200 ml，晶体液2500 ml及抗生素（环丙沙星）1250 ml，总入量4350 ml，出量2900 ml；10月14日患者开始进流质饮食，输入晶体液2300 ml，抗生素液400 ml（环丙沙星），总入量2700 ml，出量3000 ml。10月15日患者开始进半流质，输入液体共700 ml（5% GNS 500 ml，环丙沙星200 ml），出量（尿量）2250 ml，16日输液同15日，并拔尿管，17～19日停输液，20日手术。（5）严密观察病情的变化：每15～30 min测体温、脉搏、呼吸、血压1次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若患者从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如，唇色红、肢体温暖，尿量大于每小时30 ml，提示休克好转。（6）必要时保暖，应提高室温致20 ℃，用被子保暖，不能用热水袋在体表加温，以免皮肤毛细血管扩张，使内脏器官的血流移向体表，进一步减少重要器官的血液灌流。且加热可提高新陈代谢，组织耗氧量增加，加重组织缺氧。

3.2 自理能力缺陷综合征

3.2.1 定义个体由于运动功能或认知功能的障碍，处于自己完成进食、穿着、修饰、沐浴、卫生、如厕能力降低的状态。

3.2.2 诊断依据患者采取平卧位卧床休息5～6周，患者因卧床及其躯干及双下肢活动受限。

3.2.3 原因及促发因素患者由于高坠伤后骨盆发生多发性骨折并失血性休克及双跟骨粉碎性骨折，为了防止骨折断端移位以减轻对周围组织的损伤及出血，减轻疼痛，对骨折部位要制动固定。

3.2.4 护理目标尽量满足患者的各种需求。

3.2.5 护理措施做到四到床边，即饭、药、水、便器，坚持做好基础、皮肤和口腔护理，使其倍感舒适。协助患者完成进食、穿着、修饰、床上擦浴、卫生、床上大小便。

3.3 有废用综合征的危险（膝踝关节僵硬、下肢肌肉萎缩）

3.3.1 定义个体因医嘱或不可避免的肌肉、骨骼活动受限，而导致身体系统退化的危险状态。

3.3.2 原因及促发因素病情重、卧床时间长，骨盆部、双下肢踝部制动时间长，患者的躯干部、髋关节、膝关节、踝关节活动受限，大小腿部肌肉松弛。

3.3.3 护理目标（1）患者能够说出功能锻炼的目的、意义；（2）患者能够演示功能锻炼的方法；（3）患者住院期间不发生关节僵硬、肌肉萎缩。

3.3.4 护理措施（1）向患者讲解功能锻炼的目的和意义。（2）教授患者功能锻炼的方法：生命体征及病情平稳后主要进行上肢功能锻炼（主动运动），下肢以被动活动（髋关节、膝关节、踝关节被动屈伸运动，大小腿肌肉的按摩）及肌肉的等长收缩为主，循序渐进进行主动运动，包括髋关节、膝关节、踝关节屈伸运动。

4 护理评价

患者经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题有：体液不足、心输出量减少、组织灌注量改变，气体交换受损、便秘、焦虑、恐惧、知识缺乏、有感染的危险、睡眠型态紊乱、有受伤的危险、照顾者有角色困难的危险-照顾者有负担过重的危险。为解决的护理问题：疼痛自理能力（进食、沐浴、穿着、卫生、修饰）缺陷综合征、躯体移动障碍、皮肤完整性受损的危险、有废用综合征的危险。

5 讨论

骨盆骨折多由于强大的暴力造成，可以引起很严重的并发症。而且常较骨折本身更为严重，骨盆骨折较常见的并发症有休克、直肠及女性生殖道损伤、膀胱及尿道损伤、神经损伤（马尾神经、坐骨神经、闭孔神经、股神经），休克是机体在各种有害因素的侵袭下引起的以有效循环血量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程，休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减及组织灌注不足，由此而导致的微循环（包括微循环的收缩期、扩张期、衰竭期）、代谢改变及内脏器官（肺、肾、心、脑、肝、胃肠道）的继发损害等。根据休克的发病过程，将休克休克代偿期和抑制期，当失血量少于循环血量的20%时，由于机体的代偿作用，交感肾上腺轴兴奋，患者表现为神志清楚、精神紧张，兴奋和烦躁不安，口渴，面色苍白，手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少。舒张压可增高，脉压差减小，此时若处理得当，休克可很快得到纠正，否则将发展并进入抑制期，患者表现为神情淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，皮肤和黏膜发绀，四肢厥冷，脉搏细数或摸不清，血压下降，脉压缩小，尿量减少甚至无尿，若皮肤黏膜出现淤斑或消化道出血，则表示病情发展致DIC阶段。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀、虽给予吸氧仍不能改善者，应警惕并发呼吸窘迫综合征，此期患者常继发多器官功能衰竭而死亡。