颅内血肿的病情观察
摘要：颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相应的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。颅内血肿病情具有易变、多变、突变的特点。因此，对颅内血肿患者应时刻提高警惕，严密观察，及时发现异常，为患者赢得抢救时机。...
颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相应的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。其发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%～50%。颅内血肿病情具有易变、多变、突变的特点。因此，对颅内血肿
应时刻提高警惕，严密观察，及时发现异常，为患者赢得抢救时机。
1 临床资料
本组78例，男50例，女28例，年龄18～75岁，平均37.5岁。其中车祸伤55例，坠跌伤15例，物体砸伤5例，斗殴伤3例。伤后无昏迷者40例，嗜睡者5例，有原发性昏迷者14例，有中间清醒期者19例。病例全部经CT扫描确诊。
2 病情观察
2.1 观察意识的改变 神志状态是判断脑损伤程度最可靠的标志，也是护理的重点观察项目之一，是判断治疗效果的重要依据。神志障碍的程度观察（除意识清醒外），
嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷。常规q30 min观察并记录，如发现意识障碍逐渐加重，并伴有一侧瞳孔逐渐散大，光反应迟钝以至消失，以及一侧肢体活动减少，锥体束征阳性即提示有急性脑受压的出现，需立即通知医生处理；伤后意识稳定或由昏迷逐渐清醒，常为病情好转的表现；原发性昏迷逐渐加深或原发性昏迷很深，说明脑损伤严重；伤后出现中间清醒期，即昏迷→清醒→再昏迷，是硬膜外血肿的典型表现。经过本组观察，出现以下情况提示颅内血肿继续增大：（1）原来意识清醒，而后出现嗜睡，21例。（2）原来嗜睡但易唤醒，而后出现呼之不应，或需用较强刺激才能唤醒，15例。（3）原来烦躁不安，突然进入昏睡状态，13例。（4）原来排尿使用便器发展到大、小便失禁，呕吐从主动转头发展到不能自我控制，痛觉反应渐迟钝，7例。（5）意识虽清醒但出现剧烈头痛、频繁呕吐，并出现一侧瞳孔散大，光反应迟钝、消失或出现凝视现象［1］，8例。
2.2 瞳孔观察与判断 瞳孔是反应颅内病情变化的窗口，可较早的反映有无颅内血肿。通过观察瞳孔大小、形态及对光反应（包括直接对光反应和间接对光反应）的敏感程度，便于进一步判断病情变化。本组观察到以下几种情况：（1）天幕裂孔疝早期是同侧瞳孔缩小逐渐增大，伴有意识障碍加重，生命体征紊乱，对侧肢体偏瘫，锥体束征阳性，15例。（2）视神经或动眼神经损伤时，一侧瞳孔散大，对光反射消失或直接对光反射消失间接对光反射存在，意识清醒，27例。（3）一侧瞳孔散大经脱水治疗后迅速恢复正常，另一侧正常，说明散大侧有血肿，31例。（4）瞳孔散
出现在血肿同侧，57例，故具有定侧意义。
2.3 观察颅内高压的临床症状 主要包括：（1）头痛的性质，恶心、呕吐的次数及性质。（2）生命体征是否有二慢一高表现（即心率脉搏慢、呼吸慢、血压高）。本组观察到：脉搏减慢＜60次/min 35例；呼吸减慢＜16次/min 20例；血压增高＞140/90 mmHg 17例，此种脉搏、呼吸、血压的改变是由于脑血管自动调节功能已濒于丧失，提示病情危重。
一般在伤后24～72 h，每30 min观察一次，并记录。观察时按先呼吸，次脉搏，再血压，最后检查意识的顺序，尽量避免刺激患者引起躁动而影响结果的精确性。注意呼吸和脉搏的频率、节律变化，了解脉搏、呼吸、血压三者之间的变化关系。本组5例单纯的血压增高，数值远远超过正常水平，其他生命体征指标均无变化，可能为伤前原有高血压。7例单纯的脉搏慢，可能既往有窦性心动过缓。在观察中还发现患者血压、脉搏、呼吸三项中，其中有二项或
改变的比较多见。
2.4 肢体瘫痪的观察 观察肢体活动情况，可了解肢体的肌力、肌张力。在观察中发现，51例典型的颅内血肿易出现对侧肢体瘫痪，锥体束征阳性；27例非典型症状即瞳孔散大和肢体瘫痪都出现于同一侧，
靠瞳孔的变化和肢体瘫痪为依据，如偏瘫表现为上肢重于下肢，则血肿多在肢体和瞳孔改变的对侧颅脑。
2.5 临床体征的护理观察 颅内血肿患者可出现特征性的神经系统体征，通常运动区血肿可有偏瘫、失语、局灶性癫痫;枕叶血肿可出现视力、视野改变;后颅窝血肿可有眼球震颤、共济失调、肌张力变化;顶叶血肿可有偏身感觉障碍。
2.6 注意观察出入量情况 观察尿量以及颜色，注意是否存在休克及合并肾脏损伤的情况。如发生尿量减少，及时通知医生处理。
2.7 观察患者的一般情况 要注意是否合并损伤的存在，观察患者颈部、脊柱、肢体情况，有无合并骨折，胸腹部有无合并伤，有无合并耳鼻道出血或异常分泌物，保持局部清洁，禁止填塞及冲洗，避免颅底骨折引起继发逆行性颅内感染。有伤口或合并四肢骨折者，及时进行包扎处理及简单的固定等。观察呕吐物的性状、颜色，大便的颜色，意识清醒患者有无腹部疼痛，注意有无应急性溃疡的发生。
2.8 引流液的观察 保持头部引流管的通畅，发现不畅及时通知医生处理，认真观察并记录引流液的色、量及性状，引流管开口高于侧脑室平面10～15 cm，并根据引流液的多少及颅压的高低调节悬挂高度。保持头部引流管的固定，防止扭曲、受压、闭塞及脱落。术后引流袋内血液颜色一般呈淡红色，如引流管内有新鲜血液流出要考虑再出血可能；如血量减少后突然出现无色液体要考虑引流出脑脊液可能，应立即报告医生以便及时采取相应措施。
3 讨论
通过以上的观察，从中体会到神经外科患者具有病情复杂、变化迅速、神经功能损伤后恢复困难的特点，医护人员必须有高度的责任感和熟练的操作技能及丰富的临床经验。治疗过程中要严密观察病情变化随时记录，各项护理工作守时有效，尽最大可能减轻患者痛苦。病情稳定后鼓励患者树立信心，做好肢体功能锻炼，保持心情舒畅，促进早日康复。
［参考文献］
1 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学（上册）.北京:人民卫生出版社,1992,1053.
作者单位： 215200 江苏吴江，南通大学附属吴江医院脑外科
（编辑：乔 雨）
发布日期：2007-4-26
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