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106例脑出血昏迷患者的急救护理

来源:中华现代护理学杂志 作者:杜丽红 2006-12-19
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摘要: [摘要] 随着人们的生活水平的提高,脑出血的发病率呈上升趋势。脑出血发病急、进展快、死亡率和致残率高。为了提高脑出血昏迷患者的抢救成功率,降低死亡率和致残率,预防并发症的发生。对2005年1~12月急救的1794例患者进行统计,其中106例为脑出血昏迷患者,发病率占5。...


  [摘要]  随着人们的生活水平的提高,脑出血的发病率呈上升趋势。脑出血发病急、进展快、死亡率和致残率高。为了提高脑出血昏迷患者的抢救成功率,降低死亡率和致残率,预防并发症的发生。对2005年1~12月急救的1794例患者进行统计,其中106例为脑出血昏迷患者,发病率占5.9%。通过氧疗、吸痰、降颅压、止血和利尿、严密的病情观察等急救护理措施,患者的病情得到控制。其中16例患者由于就医较迟,错过抢救时机,救治无效死亡。90例患者通过笔者及时有效的急救护理措施,达到了满意效果,被收入ICU继续治疗和护理。

    [关键词]  脑出血;急救;护理

    急性脑出血是威胁中老年人生命的主要疾病。患者病情变化快、死亡率和致残率高[1]。在106例脑出血昏迷患者中,绝大多数发病前有诱因如活动、情绪激动和精神紧张等。患者在发病初有头痛、呕吐、言语不清、肢体麻木或一侧肢体无力甚至瘫痪。护士必须争取有效的救治时间,积极配合医生迅速急救是提高抢救成功率的根本保证。

    1  临床资料

    本组病例106例,男60例,女46例;年龄21~40岁2例,41~60岁30例,61岁以上74例,平均59岁,中老年发病率占98%。

    2  脑出血昏迷患者的急救

    2.1  急诊必须执行首诊负责制  患者送到急救中心,应立即安置在抢救室,急救人员迅速采取急救措施,同时通知专科医生。

    2.2  体位  去枕平卧,头偏向一侧绝对卧床休息,尽量减少搬动,防止出血加重。

    2.3  吸氧  由于脑出血、脑水肿,大脑处于缺氧状态,尽早吸氧,可改善脑部缺氧状况,保护脑组织。本组患者全部要用了氧疗,氧流量4~6 L/min,氧浓度30%~40%。

    2.4  保持呼吸道通畅  及时有效地吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施。脑出血昏迷患者,由于颅内压增高,机械性刺激呕吐中枢,呈喷射性呕吐。须立即将头偏向一侧,利用负压机械吸引,吸出口、鼻、咽喉和气管内呕吐物及分泌物,保持呼吸道通畅,防止窒息和吸入性肺炎。笔者曾急救一位老年男性脑出血,深昏迷患者。发病前吃下一大碗面条,发病时呈喷射性呕吐,大量面条从口鼻涌出,用吸痰管立即堵塞,情况非常危急,患者随时有窒息的危险。为了抢救患者,立即用手掏出患者口咽部的大量面条,再用较粗的吸痰管吸出咽喉部的呕吐物。由于处理及时,患者避免了窒息的危险。对有义齿的患者,应将义齿取出。对舌根后坠者,可用舌钳将舌拉出或上口咽通气管、保持呼吸道通畅。

    2.5  快速建立静脉通道是抢救中的重要急救措施  一般可建立1~2条大静脉通道,最好采用留置针穿刺。本组106例患者均采用留置针穿刺,既便于固定,搬动时不易滑脱或穿破血管又有利于及时有效地用药如静脉滴注20%甘露醇、止血药、静脉推注速尿等。

    2.6  心电血压的监护  快速连接心电血压监护仪,进行生命体征检测。每隔5~10 min检测1次,一旦呼吸心脏骤停,立即胸外心脏按压或除颤,静脉推注肾上腺素1 mg,呼吸兴奋剂,必要时配合医生行气管插管或气管切开。

    2.7  做好抢救记录  抢救过程中详细、准确记录病情、药物和患者的出入量等,为进一步治疗提供依据。

    3  脑出血昏迷患者的护理

    3.1  严密观察病情变化  密切观察患者意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。如昏迷加深,呼吸不规则,血压升高,脉搏增快,病侧瞳孔散大,对光反射消失,提示脑疝形成,立即报告医生,做紧急处理。

    3.1.1  意识、瞳孔  脑出血昏迷患者,如各种深浅反射消失提示病情进一步加重。瞳孔变化可反映出血部位及出血程度。大脑半球出血可先出现双侧瞳孔缩小,严重时,出现病灶侧瞳孔散大,当双侧瞳孔散大,提示病情危急。

    3.1.2  体温  颅内高压可出现中枢性高热,体温高达40 ℃以上,采取物理降温或药理降温,如在头枕部置冰袋、大动脉冷敷等,降低脑细胞的新陈代谢,减少耗氧量。

    3.1.3  血压、脉搏  本组脑出血昏迷患者85%既往有高血压史,观察血压,脉搏变化相当重要。发病初期,表现为血压高,脉搏慢。当血压持续过高,可用降压药,如利血平。当血压下降过快,脉搏缓慢,提示病情加重需立即抢救。

    3.1.4  呼吸  由于颅内压出血的加重,患者常呈潮式、点头式和叹息式呼吸或出现呼吸暂停。有舌根后坠者呈鼾声呼吸。观察呼吸的节律,深浅。当呼吸不规则,每分钟少于8次/min,应立即气管插管或气管切开,行机械通气。如一位74岁的女患者CT诊断后丘脑及基底节出血,双侧瞳孔不等大,对光反射消失,呼吸呈点头式呼吸,5 min后患者呼吸暂停,心率52次/min,立即行心肺复苏,由于抢救及时挽救了患者的生命。

    3.2  吸痰的注意事项  吸痰时应以无菌等渗盐水湿润吸痰管,插管前先夹闭负压,轻柔插入气管后,放开负压螺旋向上吸引。吸引时压力为80~120 mmHg(10.7~16.0 kPa),不可过高,时间不可超过15s,不应在插管过程中吸引,避免呼吸道黏膜的损伤或因吸痰不当而致呼吸困难,导致缺氧加重。

    3.3  脱水剂的正确应用  临床上常选用20%甘露醇和速尿降颅压,而20%甘露醇是应用最广泛的高渗性脱水剂。本组病例中61例使用该药。输注20%甘露醇一定要确定针头在血管内才能使用,以防漏出血管引起皮下组织缺血、坏死。使用前,认真检查药液是否澄清、透明,如有结晶,必须融化后才能使用,否则达不到疗效。特别注意使用20%甘露醇切忌快速滴入或推入。20%甘露醇 250 ml留置针输入最快可达750滴/min。如心功能欠佳的患者,快速滴入可明显加重心脏的前负荷导致心衰。20%甘露醇以125滴/min在30 min内输入,其透过血脑屏障极慢,当大剂量反复使用时,可因小分子逸出血管外,使脑水肿恶化,造成颅内压骤然改变。因此,不仅要保证20%甘露醇250 ml正确滴入或常规加入5~10 ml地塞米松降低毛细血管的通透性,而且要想到引起左心衰的可能。如1例51岁的男患者,深昏迷,BP 277.5/135 mmHg,心率110次/min。立即给予20%甘露醇250 ml正常快速输入,利血平1 mg肌肉注射,30 min后BP 217.5/127.5 mmHg,速尿20 mg静脉推入,15 min后BP 195/120 mmHg,心率降至86次/min。由于脱水剂的正确及时应用,在利尿剂、止血剂的共同作用下,患者的血压降至正常,防止了脑水肿,脑疝的形成,取得了良好的效果。

    3.4  防止并发症  对脑出血昏迷患者进行急救同时,要防止并发症的发生。

    3.4.1  防止呼吸道并发症  要正确吸痰,行气管插管时,要防止并发症的发生。

    3.4.2  防止消化道并发症  脑出血昏迷患者可出现胃肠道出血,应观察患者的呕吐物及大便的颜色。当患者呕吐咖啡色胃内容物时,提示胃出血。

    3.4.3  防止尿路感染  脑出血昏迷患者,排尿失去控制,应安置小便器或留置导尿管。做好导尿管的护理。防止逆行感染。

    3.4.4  防止褥疮  要保持床铺的清洁、干燥。病情许可,可翻身或50%酒精按摩受压部位,促进血液循环,防止褥疮的发生。

    3.5  注意安全,防止坠床  极度烦躁的患者应加床栏或上约束带,适当运用镇静剂,如安定10 mg或异丙嗪25 mg肌肉注射,防止烦躁促使再出血。

    106例脑出血昏迷患者中,除16例由于就医较迟,抢救无效死亡,90例通过医护人员的及时有效的积极抢救,精心的护理和严密地病情观察,病情得到了控制,甚至转危为安,抢救成功率达到85%。

    [参考文献]

    1  杨振华,张光儒.急症手册.北京:人民卫生出版社,1985,15.

    2  郑修霞.护理学基础.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1998,78.

     作者单位: 610072 四川成都,四川省医学科学院 四川省人民医院

   (编辑:朱兆耘)


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