摘要: 随着疼痛医学的发展，人们逐渐认识到疼痛不仅仅是一种症状，尤其是慢性疼痛，其本质就是一种严重的疾病，这已成为国际疼痛医学界的共识［1］。根据最近统计资料，在北美地区慢性疼痛是仅次于上呼吸道感染的第二大常见病［2］。慢性疼痛作为一种病症，已引起全世界的高度重视，世界疼痛大会将疼痛确认为继呼吸、脉搏、体温......
随着疼痛医学的发展，人们逐渐认识到疼痛不仅仅是
症状，尤其是慢性疼痛，其本质就是一种严重的疾病，
已成
国际疼痛医学界的共识［1］
根据最近统计资料，在北美地区慢性疼痛是仅次于上呼吸道感染的第二
常见病［2］。慢性疼痛作为一种病症，已引起全世界的高度重视，世界疼痛大会将疼痛确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第5大生命指征”。慢性疼痛是一种与身体和情绪相关的症状，有慢性疼痛的人就诊频率是没有慢性疼痛的人的5倍，甚至
。有慢性疼痛的人的生活质量测量报告显示有多项指标低下，包括身体的、社会的以及心理方面的。另外，58%的慢性疼痛患者有过抑郁与焦虑症状共存的经历［3］。因此对慢性疼痛进行科学规范的管理，有效地控制其对患者身心的不良影响是一项至关重要的工作。
1 慢性疼痛的概念和分类
1.1 概念 疼痛是一种机体内在的主观感觉，它常常与其他疾病伴随发生。而慢性疼痛是指引起伤害性刺激的损伤痊愈而疼痛依然存在的一种状态［4］。它常伴随不愉快的情绪体验和躯体反应，并且与应激和抑郁状态显著相关［5］。这些身体、情绪和社会方面的混合因素使得对慢性疼痛患者的处理变得复杂。慢性疼痛是持续很长时间的疼痛，并伴有现存在的或潜在的组织、神经损伤而产生的生理与心理因素复杂结合的主观感受［6］。国际疼痛研究协会（The International Association for the Study of Pain,IASP）将疼痛定义为伴随着组织损伤或潜在的组织损伤并由这种损伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验；而慢性疼痛是超过正常组织愈合时间（一般为3
月）的疼痛。大多
医生从实用出发，认为持续超过6个月的疼痛才是慢性疼痛。这类疼痛常常在一定的期间（数月至数年）内反复发作或者时轻时重，迁延不愈。
1.2 分类 慢性疼痛依疼痛部位不同可分为背痛、颈痛、头痛、口面痛等。依疼痛性质不同可分为神经病理性疼痛和伤害性疼痛。依疼痛的不同组织和病因可分为纤维肌性疼痛、骨骼肌痛、风湿痛和复合性局部疼痛症候群等［7］。神经源性疼痛又称神经病理性疼痛，是中枢或周围感觉神经损伤所致，但常无可见的组织损伤。疼痛常在损伤后一段时间发生，疼痛为持续性，伴有感觉异常；周围神经病理性疼痛（多发性神经病痛）因小神经纤维受累所致，见于糖尿病、血管炎、AIDS、尿毒症、毒物和药物中毒，以及淀粉样变性。纤维肌痛（FM）指非骨关节的广泛平滑肌痛，并有触痛点。美国风湿学会拟订的诊断要点为：身体两侧广泛痛（腰或腰以上的中轴线骨骼肌痛）超过3个月，T11～12双侧触痛，可能伴有头痛、抑郁、焦虑、刺激性排便、自主神经功能紊乱、神经内分泌改变等。复合性局部疼痛症候群（CRPS型），旧称反射性交感神经营养不良，实为创伤后疼痛症候群，表现为持续痛，有时有刺蜇痛。亦有书中将其分为：炎症性疼痛、神经性疼痛、血源性疼痛、代谢性疼痛、免疫源性疼痛、心理性疼痛。其中炎症性疼痛是慢性痛中最常见的原因之一，可表现为长期的酸痛，隐痛或定期及不定期的发作痛，有时可有明确的定位疼痛，有时则缺乏。
2 疼痛的评估
2.1 视觉模拟评分法（Visual Analogous Scale,VAS） 该法比较灵敏，具体做法是：在纸上面划一条10cm的横线。横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。轻度疼痛平均值为2.57±1.04；中度疼痛平均值为5.18±1.41；重度疼痛平均值为8.41±1.35。此法个体随意性大。
2.2 口述评估法（Verbal Report） Melzack拟定了1份形容疼痛程度词汇，如轻度疼痛、重度疼痛、阵痛、可怕的痛及无法忍受的疼痛等来帮助患者描述自己的疼痛，使患者更好地把疼痛加以表达，按0～10分次序报告，0分表示无痛，10分表示剧痛。此法简单，但不易发觉细微变化。以上方法还需辅以疼痛部位的评估。了解疼痛发生的具体部位，或者以人体正反面线条图，请患者在感到疼痛的部位划阴影，并在最痛的部位划“×”。
2.3 评估表法 由Mcmil Lan设计的疼痛估计表。即0为无痛，1为有疼痛感，但不严重；2为轻微疼痛，患者不舒服；3为疼痛，患者痛苦；4为疼痛较剧烈，有恐惧感；5为剧痛。通过问答形式由患者做出具体描述。评估表内容除包括疼痛程度外，还有部位、性质、发作情况及伴发症状等。据报道此表设计合理，实用性强。健全表格评估体系，建立较适合患者需要的评估内容，是医护人员进行有效操作，妥善完成对患者疼痛评估的根本保证［8］。
3 影响慢性疼痛评估的因素
3.1 主观因素 不同的性格、不同的情绪或精神状态、过去对疼痛的经历或体验等均可影响到对于疼痛性质和程度的评估。
3.2 客观因素 不同的环境、不同的区域或社会文化和受教育背景，不同的性别或年龄也明显影响到疼痛诊疗过程中评估的准确性，临床上切不可忽视这类因素。
4 慢性疼痛的治疗原则
疼痛不缓解给患者生理心理造成不良影响，亦延迟患者的恢复，增加患者及其家属的负担，加大医疗保险机构的费用。现代疼痛治疗的目的是从生理、心理、行为、社会适应性等多水平对功能异常的人体神经系统进行调整、扶助、康复训练等［9］。慢性疼痛患者生活质量降低。躯体功能障碍、残疾，常伴有焦虑、抑郁甚至自杀企图。治疗目的是减轻疼痛，改善功能（提高生活质量）。由于疼痛产生的复杂性，在慢性疼痛的治疗中要避免轮番使用各种疗法，致使患者对每一疗法依次出现抗药性、耐受性而迁延不愈，使疼痛和残疾加重，患者对治疗的信心丧失［10］。慢性疼痛的治疗应采用药物和非药物的综合治疗方法。药物治疗包括非甾类消炎药、阿片类药、抗惊厥药、局部麻醉药、抗抑郁药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、α2肾上腺素受体激动药以及激素等。根据患者的疼痛剧烈程度选择合适的药物。WHO的“三阶梯原则”不完全适于慢性疼痛的治疗。目
，镇痛药是世界上实验和临床研究的重点。目前，最常用的镇痛药是非甾体抗炎药（NSAID）和阿片类。NSAID均有不同程度的不良反应，如胃肠道反应、胃溃疡、胃出血和变态反应等［11］。阿片类药物用于非阿片药物不能控制的疼痛。现在多主张，中到重度疼痛的早期也可用阿片药。阿片类药物的受体激动效应和亲和力不同，μ受体与疼痛最相关，没有封顶作用，但也中介某些不良反应。慢性疼痛患者虽可发生阿片耐受，但极少发生阿片成瘾现象。尽管没有系统的实验依据，阿片类药始终是治疗慢性疼痛的首选药，促进和理性的应用强效阿片类在慢性疼痛方面是十分必要的。非药物治疗方法包括理疗（运动计划）、针刺、冷热疗、精神治疗、皮肤或周围神经电刺激、脊髓或深部脑电刺激、神经阻滞治疗和神经毁损［12］。理疗的重点在于调整生活状态（比如有计划地走路）、伸展练习和减轻疼痛的措施（比如热、冰敷及分散注意力的技巧和摇摆运动）。另外职业治疗法也是一种有效的方法，即关注适当的健身技能，帮助患者在做家务、工作和娱乐方面恢复正常的水平。对于慢性疼痛的患者心理治疗也是必不可少的。针对抑郁或焦虑症状，教会患者缓解压力。患者也同样需要得到关于改善对疼痛的反应和认知行为的指导。总之，摆脱疼痛是每个患者的权利，进行疼痛治疗是医务人员尊重此权利的一种方式。
5 慢性疼痛的护理
护士在治疗慢性疼痛中的作用不用低估。护士应与患者建立密切联系，帮助患者评估疼痛的原因及其相关因素，评价疼痛对患者生活的影响，帮助患者制定可行的计划，鼓励患者增加活动量，在药物治疗、监护及依从性等方面指导患者，应用恰当的辅助治疗方法［13］。加强个别心理疏导，针对患者长期疼痛引起的继发性心理问题，采取定期单独交谈的方式，建立良好的护患关系，消除患者对疾病的疑虑及其紧张焦虑情绪。慢性疼痛患者在常规治疗无明显疗效时，采用心理护理、心理治疗不失为一种最好的选择［14］。
6 小结
随着社会的进步，人们对健康要求的提高，严重的慢性疼痛对患者生活质量的影响日益引起人们的注意，慢性疼痛已列为康复医学的主要病种之一［15］。关爱患者生命，了解患者的疼痛，及时有效地帮助患者缓解和控制疼痛，是全社会的使命之所在，也是推动我们早日实现与国际接轨的总目标。以疼痛模型来考虑其治疗，减轻患者的疼痛不再是强调治愈，而治疗将着重于让患者学会控制疼痛以提高他的活动能力。如果疼痛症状持续，我们应该从社会压力、相关事件、工作满意度等方面深入调查，还应考虑是否有先前没有认识到的心理疾病如抑郁的存在等。
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（编辑：宋 青）
作者单位： 200031 上海，复旦大学附属眼耳鼻喉医院
