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危重患者连续性肾脏替代治疗的护理探讨

来源:中华现代护理学杂志 作者:莫国华 2005-10-6
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摘要: 【摘要】 目的 探讨连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗危重患者急性肾功能衰竭的护理。 方法 对11例危重患者急性肾功能衰竭应用CRRT治疗,重点对患者严密观察病情,严格无菌操作,密切监护患者容量平衡,熟练掌握机器的操作,合理使用抗凝剂保护血管通路,及时发现并协助医师处理并发症,维持水电解质平衡。结果 经CRRT治疗......


  【摘要】 目的  探讨连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗危重患者急性肾功能衰竭的护理。 方法  对11例危重患者急性肾功能衰竭应用CRRT治疗,重点对患者严密观察病情,严格无菌操作,密切监护患者容量平衡,熟练掌握机器的操作,合理使用抗凝剂保护血管通路,及时发现并协助医师处理并发症,维持水电解质平衡。结果  经CRRT治疗后,患者肾功能均有不同程度恢复,延长了患者生命。 结论  CRRT在治疗危重患者急性肾功能衰竭,其血液流动学稳定,溶质清除率高,可直接进行床边治疗,在对危重患者的治疗中比普通血液透析安全、方便,只要治疗及时,可大大提高患者的抢救成功率。
    
  关键词  连续性肾脏替代治疗 护理
      
  Nursing of continuous renal replacement therapy for the critical patients
     
  Mo Guohua
    
  Department of Nephrology,The Affiliated Hospital of Guilin Medical College,Guangxi541001.
   
  【Abstract】 Objective To approach the nursing methods of continuous renal replacement therapy(CRRT)for patients with acute renal failure(ARF).Methods CRRT was used to treat eleven critical patients with ARF,espe-cially have tight observation of the patients,strictly operate under asepsis,guard patients balance in capacity closely,operate of the machine skillfully,properly apply the anticoagulant to protecting vessels from clotting,find and assist doctors in dealing with the complication in time and keep water electrolyte balanced.Results After CRRT the kindey function of the patients recovered to some degree and the patients lives have been lengthened.Conclusion CTTR in critical patients with ARF,owing to its steady hemodynamics and high solute clearance can be applied to the bed-side treating directly,and it is safer and more convenient than ordinary hemodialysis in the treatment of the critical pa-tients.So long as the patients get timely treatment,it cal improve the patients'rescue success rate greatly.
   
  Key words continuous renal replacement therapy nursing
      
  连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement thera-py,CRRT)是以缓慢的血液流速和透析液流速,通过弥散或对流,进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法的统称 [1] 。本疗法在伴有肾功能衰竭或多脏器功能衰竭的危重患者的抢救中应用日益广泛。我科自2002年6月~2003年6月对11例危重患者行CRRT治疗,现将治疗护理报告如下。
    
  1 临床资料
    
  行CRRT治疗的11例危重患者的临床资料见表1。
    
  表1 行CRRT治疗的11例危重患者的临床资料(略)
    
  注:CVVH为连续性静-静脉血液滤过;HP为血液灌流;CVVHD为连续性静-静脉血液透析
    
  2 方法
    
  2.1 设备与材料 采用费森尤斯ADM08型机,AV600S(聚砜膜)血滤器,置换液和透析液使用费森尤斯4008B型血滤机自制的血液滤过置换液。
   
  2.2 血管道路 采用股静脉或锁骨下静脉双腔留置导管插管。
   
  2.3 抗凝方法 无凝血机制障碍使用肝素钠抗凝,一般情况下肝素使用量首量为1250~2500U,追加量为125~250U/h,本组8例;有不同程度出血倾向采用低分子肝素抗凝,低分子肝素使用量为0.1~0.4ml/8h静脉注射,本组l例;有严重出血倾向采用无肝素法,本组2例。
   
  2.4 治疗方法 11例患者中有8例患者采用日间8~12h行CRRT;有3例患者连续24h行CRRT。补充置换液在使用肝素情况下采用后稀释法;无肝素时用前稀释法。置换液速度为1.5~2.0L/h,透析液速度为2.5~3.0L/h,血流量100~200ml/min。
    
  3 结果
    
  本组11例患者中均在出现无尿3天内开始行CRRT治疗。见表2。
    
  表2 比较治疗前后患者血生化检测结果(略)
    
  注:血钠1例
      
  3例肾功能恢复正常,治愈出院(病毒性心肌炎1例,毒物中毒2例),1例病情稳定后改行一般性血液透析,3例由于病情较重合并3个脏器衰竭而放弃治疗。4例最终死于原发病所致的并发症(均合并有两个脏器衰竭)。

  4 护理
    
  4.1 严密监测血压 由于患者均是危重患者,生命体征不稳定,在CRRT治疗过程中,随时会出现意外。11例患者中有8例血压较低,在100/60mmHg以下,其中有3例低于90/60mmHg,持续用升压药维持,利用心电监护随时观察血压变化,对血压低而不稳定者在CVVH或CVVHD开始之前应适当加快患者输液速度或提高升压药的滴速,上机时应从动脉端缓慢引血,血流速度为50~80ml/min [2] ,超滤量调至100ml/h以下,患者的血液引出10min后,如血压保持稳定,可逐渐增加血流量至100ml/min,在持续心电监护下,如血压仍能保持稳定,可根据病情需要调节超滤速度和血流量,匀速脱水,使心血管系统保持稳定,本组患者均为这种方式上机。
   
  4.2 严格无菌操作 无菌技术是医疗护理操作中防止发生感染和交叉感染的一项重要操作 [3] ,因此在CRRT时任何一个环节都不能违反无菌操作规程。本组患者都是危重患者,抵抗力较低,而且均采用深静脉置管,深静脉置管本身易并发感染和败血症,故要严格遵守无菌操作原则。穿刺点敷料要保持清洁干燥,每天更换一次,发现有渗血渗液及时更换。CRRT治疗每次需使用20~250L无菌、无致热 原的置换液,每次治疗需更换置换液8~80次,在接取、更换液体时,均应严格遵守无菌操作,避免混入细菌和致热原,本组11例患者无一例发生热源反应。
   
  4.3 血管通路护理 体外循环管路和滤器凝血是CRRT失败的重要原因 [4] 。凝血发生后,滤器堵塞,超滤功能丧失,管路内血液可夹有血凝块,不能回输给患者,从而导致患者失血,故需遵医嘱按时按量静脉推注肝素,以防滤器凝血,影响血滤效果。对使用低分子肝素或无肝素抗凝在预冲管路时可用含有肝素5000u/L的生理盐水冲洗滤器及管路,治疗开始之前将肝素液排出。无肝素治疗者每30min夹住动脉端,冲洗生理盐水100ml左右,同时观察滤器的凝血情况。管路凝血表现:(1)管路中血液颜色变深;(2)回路静脉压增高;(3)在现有的血流量下超滤明显减少;(4)CRRT机器报警。滤器凝血表现为:(1)滤器中有可见明显线;(2)两侧端盖有血凝块;(3)单位时间内超滤量明显减少。本组8例患者按我们的方法使用肝素钠抗凝均没有发生凝血现象,经检查患者的出、凝血时间均维持在治疗前水平,可见我们使用抗凝的方法还是可取的。2例无肝素CR-RT治疗者有1例因使用凝血酶而导致滤器凝血,予重新更换滤器。
   
  4.4 机器及液体的管理监测 ADM08型血滤器为全自动机器,其超滤量、补液量、温度等各种指标可在屏幕上显示,由于机器较灵敏,出现问题会自然报警,护士应能及时解除故障,这就要求护士能够熟练掌握机器原理、性能、操作规程。CRRT治疗时需要补充大量置换液,并将大量废液需排除,进行无肝素治疗时还要输入大量盐水,所以对液体的监测或废液的处理等问题主要通过护理人员进行。大量超滤和置换液的输入,可能造成液体和电解质失衡,故在治疗过程中,应正确记录输入、排出液量,尤其是无肝素治疗时更应准确计算出冲洗管路的生理盐水总量,根据患者的输液量及体液潴留的情况计算出超滤速度,严密监测每小时净超滤量,及时调整超滤率,以防脱水过多或脱水不足导致肺水肿、心衰等并发症。因此正确的液体平衡评价是一项重要护理措施。
    
  5 小结
    
  CRRT在治疗危重患者急性肾功能衰竭,其血液流动学稳定、溶质清除率高,可直接进行床边治疗,在对危重患者的治疗中比普通血液透析安全、方便。本文通过对11例危重患者进行CRRT治疗期间,发现密切监护患者容量平衡、保持心血管稳定、严格无菌操作、正确使用抗凝剂、及时发现和处理在CRRT过程中出现的问题,是使CRRT达到良好效果的关键。
     
  参考文献
    
  1 何长民,张顺.肾脏替代治疗学.上海:上海科学技术文献出版社,1999,570-624.
   
  2 黎沾良.现代危重病学.合肥:安徽科学技术出版社,1998,10.

  3 周红.外科ICU中应用连续性肾脏替代治疗的护理.现代护理杂志,2002,3(1):19-20.
   
  4 王笑云.急性肾功能衰竭现代诊疗.南京:江苏科学技术出版社,2001,426-427.
   
  (编辑海 天)

  作者单位:541001广西桂林医学院附属医院肾内科


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