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新生儿肺出血44例的急救护理

来源:中华现代护理学杂志 作者:廖颖芳 朱小瑜 2005-10-6
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摘要: 新生儿肺出血是常见的新生儿急重症,以往病死率高达96%~100% [1] 。随着新生儿深切治疗中心(NICU)的建立,其治愈率不断提高,也对相应护理工作提出了更高要求。我院在以机械通气为主的综合治疗中,经不断总结和改善护理技术,经对比从1995~2000年其存活率由27。现将护理体会介绍如下。...


  新生儿肺出血是常见的新生儿急重症,以往病死率高达96%~100% [1]  。随着新生儿深切治疗中心(NICU)的建立,其治愈率不断提高,也对相应护理工作提出了更高要求。我院在以机械通气为主的综合治疗中,经不断总结和改善护理技术,经对比从1995~2000年其存活率由27.8%上升到46.2%。现将护理体会介绍如下。

  1 资料和方法

    1.1 一般资料 本组气管插管后反复吸出血液者44例。男32例,女12例;早产儿31例(最小27周),足月儿12例,过期产儿1例;出生体重<2500g34例,其中<1500g15例(最轻950g);发病龄:<6h5例,6~24h9例,24~72h11例,3~7天13例,>7天6例(最大19天);原发病:感染性肺炎19例(含宫内肺炎9例),呼吸窘迫综合征14例,围产期窒息12例,败血症8例(并DIC3例),颅内出血、寒冷损伤综合征、G-6-PD重度缺乏性溶血症各5例,红细胞增多症4例,高血糖症3例,胎粪吸入综合征(MAS)2例,破伤风1例等,且多为两种以上疾病;首次出血量轻中度(2~10ml)26例,重度(>10ml)18例,1例极重者入院时出血如喷泉样。新生儿肺出血主要临床表现见表1。

    1.2 方法 按治疗护理方法的改进分成两组,前组18例(1995~1997年),后组26例(1998~2000年)。两组均一经发现,立即转置生命岛(含新生儿开放暖床、呼吸机、监护仪、吸引器、输液泵、SpO 2 仪、血压仪、氧源等)抢救。首先摆好体位,协助医生气管插管,并以常备的气管内吸痰管轻快吸出气管内血液(负压≤100mmHg,切勿强求吸净而至出血不断),即
  
  表1 44例新生儿肺出血临床表现略

    予机械通气按持续正压通气(CPPV)。采用第三代VIP Bird呼吸机,接好管道,选时间循环—压力限制模式,预调参数:氧浓度(FiO 2 )0.6~0.8,呼吸频率(RR)40次/min,吸气峰压(PIP)2.45~3.43kPa(25~35cmH 2 O),呼气末压(PEEP)0.49~0.69kPa(5~7cmH 2 O),呼吸比I:E=1:(1~1.2),气体流量FL8~10L/min。然后根据SpO 2 (经皮血氧饱和度)和血气分析进一步作精细调节。同时,气管内滴入1:10000肾上腺素0.1~0.3ml/kg,皮囊加压数秒,可重复,有止血作用。此外,保暖、控制液量、记出入量、保持呼吸道通畅、控制原发病等均很重要。

    但自1996年后开始,除以上措施外,我们针对新生儿肺出血中早产儿多、早期发病多、护理量大的特点,做好发病前细心观察,及早发现,尽早处理,并建立了一对一特危护理模式;同时在深入认识新生儿肺出血的成因和发病的中心环节的基础上,重视序贯投用相关急救药物。(1)5%碳酸氢钠,首次5ml/kg等量稀释后快速静滴,再按血气分析调整,以提高血pH值略呈碱性;(2)Digoxin,首次按化量(30~40μg/kg)的1/2,iv,余量分2次,q6~8h,以后酌情按1/4化量维持;(3)速尿1~2mg/kg,iv,可重复;(4)Regitine,出血当时0.2~0.5mg/kg,iv,并接输液泵2.5~5μg·kg -1  ·min -1  维持。   

  1.3 统计学方法 统计学处理采用t检验或χ 2 检验。

    2 结果

  前组18例中存活5例(27.8%);后组26例中存活12例(46.2%),存活率明显提高。经统计学处理,两组出生体重、男女比例、出血程度等差异均无显著性(见 表2),收集完整血气资料,见发病时血气值差异亦无显著性(见表3),提示具有可比性。两组上机24h后,血气值的改善后组优于前组(见表4)。

    表2 前、后组出生体重(略)

  表3 前、后组始血气值的比较 (略)

  表4 前、后组治疗后(24h内)血气值改善的比较(略)

  3 护理体会

    1974年Cole首报采用呼吸机持续正压通气(CPPY)治愈1例新生儿肺出血以来[2]  ,国内报道新生儿肺出血抢救存活率为32.7%~42.0% [3,4]  ,我们近已达46.2%,略高于报道,认为其中护理技术确很重要,有以下体会。

    3.1 早发现,早插管,早上机 新生儿肺出血从开始少量渗血到最后大量出血不需很长时间,往往在数十分钟之内,如能及早察觉病情有变,早插管,早上机,则预后大不一样。为此,要求当班护士对患儿,尤其重点对有前述原发病的早产儿做到心有底、勤巡视、细观察,从而能够在第一时间发现问题,尽早采取措施,赢得治疗时机。本组(前组4例,后组8例)是在口鼻溢血前经仔细巡查觉患儿有异(如曾有12例突然呼吸困难、肤色发灰等),报告后立即经气管插管证实有肺出血而马上上机的。另有10例(前组3例,后组7例)是在患儿睡眠巡视时警觉地发现口角有不易觉察的微量血迹而得以及时插管诊治的。若待口鼻大量溢血、全身青紫才发现则会贻 误最宝贵的时机,失去抢救机会。当然,有时口角溢血并非一定是肺出血,曾遇到吐血性羊水、消化道出血、口腔粘膜干裂出血的病例(一般情况较好),需在抢救之初保持冷静,根据临床表现和气管吸出物予以仔细辨认和鉴别,做到既不漏诊,也不误诊。

    3.2 上机的技巧和护理 除了早发现、早上机外,在NICU还必须做到机等人,而不是人等机,所以生命岛应委专人负责,24h处于应急状态。本组曾有2例插管后急用复苏囊加压给氧,因手控无呼气末正压,松压时见有血液不断吸入囊内,待接呼吸机后方消失,更说明以呼吸机能提供的CPPV模式对控制肺出血十分重要,故以复苏囊临时抢救过渡到上机应越短越好。同时,上机参数不宜太低,田氏 [3]  认为此时肺顺应性极差,为有效扩张肺泡,减少渗出,减轻静脉回流,需要适当提高PIP和PEEP,最大用到了4.32kPa(44cmH 2 O)和0.78kPa(8cmH 2 O),制止了出血,保证了氧合。也有指出呼吸机使用不当将损伤肺组织,诱发肺出血 [1]  ,故仍需谨慎,参数不宜过高。本组初上机平均PIP(2.87±0.56)kPa,PEEP(0.48±0.13)kPa,FiO 2 0.91±0.15,RR(44.5±1.81)次/min,以SpO 2 升至正常,青紫消失为准,体会仍较其他病种上机参数要高,除入院时大量出血或合并DIC共5例难以控制外,余均未见继续外出血,且氧合状态良好,亦无一例并发气胸。要求每6h记录各项呼吸参数1次,若有调整随时记载。

    病情稳定后亦不宜过早调低参数,一般2~3天后见确无继续出血,可逐渐慢调至低参数继续维持,亦不可过早撤机,但此时肺顺应性恢复,低参数下也易发生气胸,不可忽视。本组2例上机不足48h撤机,结果短期内再次出血重新上机,1例在恢复期未跟进调低参数结果发生气胸,应引为训。对肺出血上机后不主张常规2h1次翻身、拍背、吸痰的护理操作,只要无堵管,应尽量延长间隔,保持安静,因频频吸引和扰动不利于止血和吸收。待到稳定期和恢复期又不然,因分泌物增多常规吸引便十分重要,并需严格执行无菌操作。撤机前需转换成持续呼吸道正压(CPAP)模式6~12h,如SpO 2 仍维持正常方可拔管撤机。

    3.3 急救用药 现认识到新生儿肺出血并非是单纯的出血,而多是出血性肺水肿 [1,3]  ,且缺氧酸中毒往往是发病的中心环节,报道死亡组正压给氧8h后仍存在严重的代谢性酸中毒 [1,4]  ,本文资料类似,肺出血时肺部有细湿罗音的占61%,且血pH值普遍降低(表1、表3)。故除上机外,针对以上护理上早备有关急救药品,适时投入也很重要,这一点我们在1998年后就特别注意。

    3.3.1 5%碳酸氢钠 新生儿肾脏泌氢保碱能力差,易发生代谢性酸中毒。但对于新生儿不主张用乳酸钠而用碳酸氢钠,在保证通气下使用可迅速改善pH值而停止酸中毒对肺部毛细血管床的继续损害。一般上机的同时就应给予,首量按5ml/kg以5%葡萄糖对倍稀释后静脉滴入,一般30min滴完, 速度勿太快(速度太快、浓度太高会引起早产儿颅内出血)。如当时正在输用别的药物,则应马上停换碳酸氢钠,不要等待。以后再根据血气分析结果重复使用,公式为:用量(ml)=碱剩余负值(BE,mmol/L)×体重(kg)×0.5,力求血pH值≥7.4。我们体会每日量要分2~3次均匀使用,不可一曝十寒,特别对早产儿若1天只用1次,以后出现的酸中毒可使肺出血再度发生。

    3.3.2 地高辛和速尿 对于有肺部罗音(本组占61%)的患儿,即投用强心利尿剂,有协同机械通气消除肺水肿的作用,从而减轻出血,稳定病情。用药后护理要点是控制液量(≤80ml·kg -1  ·d -1  ),观察尿量(均以袋收集),若尿量<24ml·kg -1  ·d -1  ,则应进一步限制液量并强心利尿。不希望肺出血最初几天体重有所增长。

    3.3.3 酚妥拉明 选择性扩张肺平滑肌血管,缓解肺动脉高压,减低出血部位毛细血管内压,从而减轻渗出、水肿和出血,用时注意监测心率和血压。

    由于我们对新生儿肺出血加深了认识,抢救时能做到心中有数,除尽早上机外,上机后急救药品往往不等医嘱下达就按剂量和浓度依次到了床边,要等医嘱下达即可序贯执行,取得了护理主动,加快了抢救速度,赢得了抢救时间,故提高了抢救成功率。

  参考文献

    1 YanMingxie.Pulmonary haemorrhage.In:Textbook of Neonatal Medicine,by Victor YH Yu,et al.1 st  ed.Hong Kong:Hong Kong University Press,1996,285-287.

    2 Cole AP,Entress A.Continuous positive airway pressure in infants.Lancet,1974,1:505.

    3 田宏,李克华,樊寻梅.机械通气治疗新生儿肺出血52例.实用儿科临床杂志,1997,12:241.

    4 汤定华,黄绮薇,张宇鸣.新生儿肺出血治疗:附50例分析.临床儿科杂志,1996,14:19-20.    

  作者单位:518028广东省深圳市妇幼保健院 

    (收稿日期:2004-09-05)

    (编辑李建伟) 


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