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新生儿窒息复苏及并发症的临床防治

来源:中华现代妇产科学杂志 作者:王春霞 2011-6-30

摘要: 【关键词】 新生儿。窒息。复苏术并发症 新生儿死亡率是衡量国民经济和社会发展水平的重要指征,据世界卫生组织2010年发布的统计数字,新生儿死亡率占5岁以下儿童和新生儿死亡率的41%,其中死于窒息和产伤的占23%,因早产死亡占29%[1]。由此可见,窒息和早产仍是新生儿时期死亡的重要原因。...


【关键词】  新生儿;窒息;复苏术并发症

 新生儿死亡率是衡量国民经济和社会发展水平的重要指征,据世界卫生组织2010年发布的统计数字,新生儿死亡率占5岁以下儿童和新生儿死亡率的41%,其中死于窒息和产伤的占23%,因早产死亡占29%[1]。由此可见,窒息和早产仍是新生儿时期死亡的重要原因。曾有对经济较为发达的广东省新生儿窒息发生情况进行分层抽样多中心调查,接受调查的28312名新生儿中,发生窒息2789例,发病率为9.85%,提示新生儿窒息仍是危害我国儿童生命与健康的重要疾病,提高新生儿窒息复苏水平仍具有重要意义[2]。2000年以来我国卫生行政部门对新生儿窒息复苏予以了高度重视,在各级医院对新生儿窒息复苏与防治新措施进行推广,成效显著,降低了新生儿的病死率与伤残率,优化了人口素质。目前我国仍主要沿用美国儿科学会和美国心脏学会编写的《新生儿复苏教材》第5版。依据美国2005年新生儿复苏指南,我国新生儿窒息复苏项目专家组编写了我国的《新生儿窒息复苏指南(试行稿)》,并于2007年进行了修订[3]。现对新生儿窒息复苏流程及并发症临床防治简要介绍如下。

  1 复苏前准备

  1.1 人员准备

  (1)每次分娩时有1名熟练掌握新生儿窒息复苏技术的医护人员在场,其职责是照料新生儿。(2)复苏时1例严重窒息儿需要儿科医师和助产士(师)各1人。(3)多胎分娩的每例新生儿都应由专人负责。(4)复苏小组每个成员都有明确的分工,每个成员均应具备熟练的复苏技能。

  1.2 复苏设备及药品准备

  吸球、吸引器、吸氧设备、婴儿复苏气囊、胎粪吸引管、面罩、喉镜、气管插管、金属芯、剪刀、手套、辐射保暖台、听诊器、注射器等,有条件单位可配备喉罩气道及T-组合复苏器。药品:0.1%肾上腺素、纳洛酮、0.9%氯化钠、5%碳酸氢钠。

        2 复苏术步骤

  2.1 复苏流程

  复苏应遵循A(airway)清理呼吸道,刺激患儿;B(breath)建立有效呼吸;C(circulatian)维持正常循环;D(drugs)药物治疗;E(evaluatian)评估应贯穿整个复苏过程中,每到下一个步骤前需对患儿进行评估(包括呼吸、心率、皮肤颜色,约30s内完成),然后决定是否要进行下一复苏步骤。评估、决策、措施3项程序循环进行,贯穿始终。

  2.2 快速评估

  婴儿出生后即根据以下4项指标在数秒内进行快速评估:(1)是否足月儿;(2)羊水是否清;(3)是否有呼吸或哭声;(4)肌张力是否正常。如4项均为“是”,则对患儿进行常规处理,包括保暖、清理呼吸道、擦干躯体、观察皮肤颜色;如任何1项为“否”,则进行初步复苏术。

  2.3 初步复苏

  包括如下:(1)保暖:低体温对于新生儿,尤其是极低体重的早产儿生命具有严重威胁。故新生儿娩出后应注意做好保暖工作。可将新生儿放在辐射保暖台上,如无条件可因地制宜采取保温措施,如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失。孕周<32周的早产儿或极低出生体重儿可将头部以下躯体和四肢放在灭菌的塑料袋内或盖以保鲜膜,再置于辐射保暖台上或包裹,以减少热量和水分的丢失。(2)体位:保持头部轻度仰伸,即所谓“鼻吸气位”,使后咽部、喉、气管位于一条直线上,此时气道最通畅。(3)清理呼吸道:在娩出前助产者用手将新生儿的口咽、鼻中的分泌物挤出,娩出后,用吸球或吸管(8F或10F)先口咽后鼻腔清理分泌物。吸引时间不要过长以免导致喉痉挛和心动过缓。羊水有胎粪污染时可用大孔吸引管(12F-14F)。当胎儿娩出后,应根据新生儿有否活力来决定清理呼吸道的方法,新生儿呼吸规则或哭声响亮、肌张力好及心率≥100次/min(有活力)则继续进行初步复苏术;如无活力,则采用胎粪吸引管进行气管内吸引,必要时可重复。(4)擦干全身并移去湿毛巾。(5)刺激。清理呼吸道与擦干身体均有刺激作用,多数新生儿以上刺激可建立呼吸。如仍未建立呼吸可用手指或手指弹足底,刺激2次后如无效则需进行正压通气。挤压肋骨、腹部、用冷或热水刺激、拍打背部、摇晃新生儿等均是有害的刺激,应避免使用,以免引起颅内出血及其他损伤。

  2.4 正压通气

  2.4.1 指征

  (1)呼吸暂停或抽泣样呼吸;(2)心率<100次/min;(3)持续性中心紫绀。

  2.4.2 方法

  (1)起初可用2~3次30~40cmH2O正压呼吸使肺泡充分膨胀,后维持在20~25cmH2O。(2)频率40~60次/min(胸外按压时为30次/min);可根据心率、胸廓起伏、呼吸及肤色来评价正压通气效果。(3)正压通气时应注意面罩和面部之间的密闭性,排除气道阻塞和气囊漏气可能,面罩应正好封住口鼻,但不能盖住眼睛或越过下颌。(4)经30s纯氧的充分人工呼吸后,如有自主呼吸且心率≥100次/min,可停止正压人工呼吸,如自主呼吸不充分或心率<100次/min,继续应用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸。如心率<60次/min,继续正压人工呼吸并开始胸外按压。(5)正压通气可导致胃泡充气,应常规插入8F胃管减压。

  2.4.3 复苏用氧

  足月儿:推荐当紫绀或需要正压通气时给100%氧。但研究认为复苏时用<100%氧也可获成功。在用<100%氧复苏时,生后90s内无改善,应提高氧浓度至100%。如无氧气源,可用空气进行正压通气。早产儿(<32周):建议复苏时应用空氧混合器和脉搏氧饱和度测定仪,开始正压通气时氧浓度在21%~100%之间为宜。调节氧浓度及SpO2渐增至90%;当SpO2>95%时应降低氧浓度。如心率未能快速升高至100次/min,需纠正通气中的问题并给100%氧。

  2.4.4 喉罩气道和T-组合复苏器喉罩气道

  可用于无气管插管条件的基层单位或因特殊情况如Robin综合征等导致气管插管失败时。T-组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置。可用于足月儿及早产儿,尤其对极低出生体重儿的复苏更提高效率和安全性,有条件单位可配备使用。

  2.5 胸外心脏按压

  2.5.1 指征

  100%氧充分正压人工呼吸30s后心率<60次/min,在正压人工通气同时进行胸外按压。

  2.5.2 方法

  按压部位为胸骨体下1/3,双乳头连线与胸骨交界处。(1)拇指法:双手拇指端压胸骨,根据新生儿体型不同,双拇指重叠或并列,双手环抱胸廓支撑背部。(2)双指法:右手食、中两个手指尖放在胸骨上,左手支撑背部,按压深度约为前后胸直径的1/3,还可触及脉搏的效果。按压与放松的比例为按压时间稍短于放松时间,放松时拇指或其他手指不能离开胸壁。胸外按压和正压人工呼吸须默契配合,胸外按压和人工呼吸的比例为3:1即90次/min按压和30次/min呼吸,达到每分钟约120个动作,因此,每个动作约1/2s,2s内3次胸外按压1次正压呼吸,30s重新评估心率,如心率仍<60次/min,除胸外按压外,考虑使用肾上腺素。

  2.6 气管插管

  以下情况需气管插管。(1)羊水胎粪污染新生儿无活力;(2)气囊、面罩正压通气无效;(3)胸外按压需要;(4)需经气管内给药;(5)先天性膈疝或极低、超低出生体重儿。气管插管时应根据患儿体重选择合适型号的气管套管,插管后必须确定插管位置及深度,目前建议有条件时应使用呼吸末CO2检测仪确定气管插管的位置;必要时可用直接喉镜检查插管位置。判断导管端位于气管中的常用方法:(1)声带线法(导管声带线与声带水平吻合);(2)胸骨上切迹摸管法:操作者或助手的小指尖垂直于胸骨上切迹,当导管在气管内前进小指尖触摸到管端示管过达气管中点;(3)体重法:体重1000、2000、3000g新生儿唇至管端距离分别为6、7、8cm,头位改变会影响插入深度。

  2.7 药物

  绝大部分窒息患儿经上述步骤,可取得良好的复苏效果,仅极少数重度窒息的新生儿复苏效果不佳时需用药物。常用药物及适应证如下:(1)肾上腺素:心搏停止或在30s的正压人工呼吸和胸外按压后,心率持续<60次/min时可使用肾上腺素。静脉推注每次0.1~0.3mL/kg的1:10000溶液;气管注入每次0.3~1.0mL/kg的溶液,必要时3~5min重复1次。目前不推荐大剂量肾上腺素,浓度为1:1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。(2)扩充血容量药物:若有血容量不足可用等渗晶体液(如0.9%氯化钠),剂量:10mL/kg,必要时可重复。早产儿应避免扩充血容量过快导致颅内出血。(3)碳酸氢钠目前不主张用于一般的窒息复苏术。因其为高渗性液体,可产生内源性二氧化碳,致高碳酸血症。在窒息时间较长,并在建立正确有效地通气,经上述复苏术步骤后无改善,且证实存在酸中毒时,可给予5碳酸氢钠3~5ml/kg。(4)纳洛酮一般复苏术不推荐使用,仅在正压通气使心率和肤色恢复正常后,仍表现为严重呼吸抑制且母亲分娩前4h内有注射麻醉药史时使用。在药物前应使用正压通气使心率和皮肤颜色恢复正常,但母亲吸毒或持续使用美沙酮的新生儿不能使用,因可引起新生儿严重惊厥。宜经静脉或肌肉注射给药,不应经气管内给药,用量为0.1mg/kg。

  3 窒息复苏术常见并发症及处理

  3.1 新生儿气胸

  医源性气胸是新生儿气胸的主要原因,绝大部分与窒息复苏操作及正压通气应用不当有关,临床表现多较严重。抢救此类病人的关键在于及时摄床边胸片,发现气胸后先行胸腔穿刺抽气减压,改善呼吸,循环功能,随后尽快行胸腔闭式引流术,才能确保持续排除胸腔积气,防止病情反复,从而有效提高抢救成功率。医源性气胸的预防,关键在于熟练新生儿复苏的操作规范,复苏时及时彻底清除口腔、咽喉及气管内分泌物,胸外按压勿过频或过度用力;呼吸需加压给氧时,最好按压力计,不可用力过大。

  3.2 注意保暖

  新生儿低体温窒息复苏过程中,如不注意保暖,很容易导致新生儿低体温,引起低血糖、酸中毒、硬肿症甚至持续胎儿循环,肺出血、脑室内出血等严重并发症,早产儿更是如此。故新版指南中对于复苏中保温予以了特别的强调。对早产儿尤其是极低体重儿,分娩前应提前升高产房温度,预热辐射抢救台,如婴儿衣物和包被亦是提前预热。出生后可立即以无菌塑料袋或保鲜膜包裹颈部以下身体,如需转运,应尽可能采取预热好的转运箱来保持体温。

  3.3 高氧相关损伤

  窒息复苏中持续高氧吸入,可能导致高氧肺损伤,并增加早产儿视网膜病变的发生率,目前仍没有足够的证据来确定复苏用氧的初始浓度,但现有数据表明与空气复苏比较,纯氧存在以下弊端:(1)新生儿死亡率约40;(2)至少在生后4周内提高了氧化应激;(3)增加了心肌和肾的损伤;(4)延迟康复(显著降低5minApgar评分和心率,第一次啼哭或呼吸时间延迟);(5)增加复苏和给氧时间;(6)儿童期白血病及发生风险的增高相关[4]。故在窒息复苏中,尤其是早产儿复苏,应尽量避免使用纯氧。在复苏后应及时调低用氧浓度,尽快停氧。

  3.4 脑出血

  早产儿由于生发基质血管系统特点,容易出现室管膜下及脑室内出血[5]。尤其是在窒息缺氧情况下,脑血流波动较大,更加增加了出血的风险。故窒息复苏中应注意操作轻柔,避免粗暴动作,尽量避免血压和颅内压的大幅波动,避免高糖、高渗液体的快速推注,避免碳酸氢钠的不当使用,避免高浓度大剂量肾上腺素的使用,从而减少脑出血的发生。

  3.5 坏死性小肠结肠炎

  围生期窒息的早产儿由于缺氧缺血容易发生坏死性小肠结肠炎,应室内观察,避免喂养或进行微量喂养。

  4 终止复苏的判断

  美国对确认的孕周小于23周或出生体重小于400g超未成熟儿、无脑儿、确认18-三体综合征或13-三体综合征可不进行复苏术。如经正确持续复苏术:仍无生命体征时间超过10min的新生儿,由于其死亡率极高并极可能遗留严重神经系统后遗症,对这些患儿可由产科医师、新生儿科医师和新生儿父母共同讨论决定是否放弃抢救,对这些患儿终止治疗是合理的。

【参考文献】
    1 WHO.Major causes of death in newborns and children,WORLD-2008[EB/OL].http://www.who.int/child-adolescent-health/media/CAH-causes-death-u5-neonates-2008,pdf,2010-09-19.

  2 石晓东,杨军,李秋平,等.广东省新生儿窒息发病率调查及危险因素分析.南方医科大学学报,2007,27(11):1688-1691.

  3 中国新生儿复苏项目专家组。新生儿窒息复苏指南(2007北京修订).中华围产医学杂志,2007,10(4):219-223.

  4 虞人杰.新生儿窒息复苏的热点与挑战.中华儿科杂志,2007,45(9):641-643.

  5 陈惠金.我国早产儿脑室内出血的早期诊断和防治现状.临床儿科杂志,2004,22(1):3-7.

  


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