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非脱垂子宫经阴道切除与传统经腹切除的临床对比

来源:中华现代妇产科学杂志 作者:江俊山,郭永莉,刘昌会 2011-6-30

摘要: 【摘要】 目的 非脱垂子宫经阴道切除与传统经腹切除两种手术方式对比,选择一种最佳的手术方法。方法 对良性病变的非脱垂子宫切除的患者,分为经阴道和经腹两组进行临床观察。结果 经阴道组平均手术时间、手术出血量、肛门排气时间(≤48h)、术后疼痛(≥2分)、手术并发症、住院时间分别为(50±35)min、(150±32。结论......


【摘要】  目的 非脱垂子宫经阴道切除与传统经腹切除两种手术方式对比,选择一种最佳的手术方法。方法 对良性病变的非脱垂子宫切除的患者,分为经阴道和经腹两组进行临床观察。结果 经阴道组平均手术时间、手术出血量、肛门排气时间(≤48h)、术后疼痛(≥2分)、手术并发症、住院时间分别为(50±35)min、(150±32.4)ml、95%、80%、5%、(9.3±5)天。腹式组分别为(70±20)min、(132±35.3)ml、50%、10%、0、(10±6)天。结论 经阴道子宫全切较腹式子宫切除的手术更符合当今微创的外科原则,手术时间短,腹腔干扰小,术后胃肠功能恢复早。疼痛轻,手术并发症稍多(与前期手术不熟练有关,后期几乎与开腹一样了),住院日短,腹壁不留疤痕,深受患者青睐。只要掌握好手术适应证,非脱垂子宫经阴道切除可充分展示出其诸多优越性。

【关键词】  非脱垂子宫;良性病变;新式经阴道子宫切除术;腹式子宫切除术

 随着外科学的不断发展,微创外科越来越受到外科医生的重视,同时人们生活水平的日益提高,妇科普查的普及,诊疗水平的提高及手术条件和技术的不断改进,因子宫良性病变需做子宫切除的患者已成为妇科最常见的手术之一,其手术途径有经阴道、传统经腹和腹腔镜三种。自2008年6月-2010年12月,笔者对非脱垂子宫开展了经阴道切除术应用于临床,在张惜阴教授手术的基础上结合谢庆煌教授的手术方法,笔者将其称作新式阴式子宫全切除术。通过与经腹子宫全切的利弊比较,得出结论如下。

  1 资料与方法

  1.1 对象资料

  研究对象选自2008年6月-2010年12月在我院妇科住院的子宫良性病变需切除子宫的患者,分别行经阴道子宫全切和经腹子宫全切各40例。经阴道子宫全切组(试验组)患者年龄35~65岁,平均42岁;其中子宫肌瘤例35例,子宫腺肌症5例。诊断标准采用魏丽惠等主编的《妇产科与计划生育诊疗常规》[1]。同期常规腹式子宫切除术40例为对照组,年龄34~68岁,平均43岁;其中子宫肌瘤例36例,腺肌症例4例。两组均选非脱垂子宫,子宫活动度好,体积小于3个月孕大者。试验组中均有经阴道分娩史,有结扎术者5例,对照组4例。对照组中有阴道分娩史者36例,有剖宫产史者4例,其余均无盆腔手术史。术前均常规妇科检查、B超、宫颈液基细胞学及内膜诊刮术排除子宫的恶性病变。两组病例的选择差异无显著性。术后疼痛按李仲廉主编《妇产科麻醉学》行为疼痛测定法测定[2]。

  1.2 手术方法

  新式经阴道子宫全切采用连续硬膜外麻醉或腰硬联麻,取膀胱截石位,臀部距离手术台边缘10cm,头低臀高位。手术要点如下:一环切宫颈,分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙,方法与张惜阴《妇科手术图解》介绍的方法相似[3]。改进之处按谢庆煌等介绍的方法进行[4],在阴道宫颈处环切阴道黏膜时,一定要把握好切除的厚度,否则分离起来很难困难,一定要深达宫颈筋膜,用弯组织剪的尖端向下紧贴宫颈筋膜向上推进,撑开,分离1~2次,即可分离宫颈前后筋膜达腹膜反折。于腹膜反折处打开子宫前后腹膜,打开腹膜反折后,处理子宫主骶韧带,需一次钳夹主骶韧带。处理卵巢固有韧带、圆韧带、输卵管:非脱垂子宫很难将子宫底翻出,导致处理困难。用谢氏钳卵巢固有韧带勾型钳,将卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管一并勾住后向下牵拉,撑开钳柄,用丝线结扎后再于勾型钳两页之间钳夹组织切断。双重缝扎残端。取出子宫,若子宫过大,在切断连接于子宫的所有组织后,可行削苹果式方法粉碎后再取出,或将肌瘤挖出后再取,一般都不困难。缝合腹膜及阴道残端:从一侧阴道残端用1号可吸收线行扣锁式四层一起缝合腹膜反侧和阴道残端至中点。再从另一侧同样的方法缝至中点,残端中间置放血浆引流管一根自阴道残端引出。若无异常,24h后取引流管。

  1.3 统计学处理

  计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。

  2 结果

  两组手术时间、出血情况及术后第一天0~1级疼痛。术后肝门排气时间术后并发症、术后平均住院时间。详见表1。 表1 两组术中术后情况对比

  3 讨论

  3.1 新式非脱垂子宫经阴道切除的优点

  新式非脱垂子宫经阴道切除时使用了谢氏专用器件,对手术的步骤进行了如下的改进:一是在分离子宫前后间隙时采用组织剪尖端紧贴宫颈筋膜向上推进、撑开,1~2min就能完成;二是处理子宫主骶韧带一次完成,不用分步完成;三是处理圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管一次完成,加上经阴道子宫手术不用开腹、关腹,明显缩短手术时间,本文报告手术时间试验组(50±35)min。对照组(70±20)min。平均快了20min,差异有显著性,而且刚开始的时候由于不熟练,所需时间较长。后来的平均时间短。利用阴道这一天然的通道进行子宫切除术,组织损伤小,腹壁不留瘢痕,对盆腔的干扰小,恢复快,术后疼痛轻,住院时间短,手术后的肛门排气时间短,患者容易接受,尤其符合现代外科微创的观念。手术并发症稍多,是因为前期对手术指征的把握、手术的熟练程度不够所致的,后来随着手术指征的把握手术技术的熟练,几乎未在发生邻近脏器的损伤。

  3.2 注意事项

  行新式经阴道子宫手术必须有足够的开腹子宫手术的经验,术前要严格根据手术者对手术的熟练程度来掌握好适应证,排除生殖器的恶性病变,对有广泛粘连的子宫内膜异位症和盆腔炎、阔韧带肌瘤、伴有较大的和有粘连的附件包块>6cm,宫底高度超过肚脐、阴道极度狭窄、不松弛等均认为是新式非脱垂子宫经阴道手术的禁忌证,不过与手术者对手术的熟练程度有很大的关系,并无绝对。适时运用好专用器件:如阴道压板、宫颈压板,特别是卵巢固有韧带钩形钳,这样使手术操作起来更加顺利,保证手术的安全。

  综上所述,笔者认为:新式非脱垂子宫经阴道切除术较腹式子宫切除术具有创伤小,手术快,术后疼痛轻,肠功能恢复快,病人容易接受。住院时间短及腹壁不留瘢痕等诸多优点,尤其是符合现代外科对微创的要求。手术费用相比腹腔镜低等优点,符合当今医改要求降低单病种费用的要求,值得推广。尤其是深受广大患者的好评,具有广阔的临床应用前景。

【参考文献】
   1 魏丽惠,吴连方,吴明辉.妇产科与计划生育诊疗常规.北京:中国协和医科大学出版社,2002:59;98.

  2 李仲廉,邓乃封.妇产科麻醉学.天津:天津科学技术出版社,2001:174.

  3 张惜阴.妇科手术图解.南京:江苏科学技术出版社,1996:64.

  4 谢庆煌,柳晓春.非脱垂子宫经阴道切除术.中华妇产科杂志,2000,35(3):186-187.

  


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