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腹腔镜诊治异位妊娠126例临床分析

来源:中华现代妇产科学杂志 作者:张立荣 2011-6-30

摘要: 【关键词】 异位妊娠。腹腔镜 异位妊娠是妇科最常见的急腹症,临床上对不典型异位妊娠的诊断仍有误诊。由于超声诊断技术不断提高和血-绒毛膜促性腺激素(HCG)检测方法的普及,使明确诊断异位妊娠的时间提前,避免了许多患者发生腹腔内大量出血。随着妇科微创技术的推广,妇科腹腔镜手术已广泛应用于临床。...


【关键词】  异位妊娠;腹腔镜

 异位妊娠是妇科最常见的急腹症,临床上对不典型异位妊娠的诊断仍有误诊。由于超声诊断技术不断提高和血-绒毛膜促性腺激素(HCG)检测方法的普及,使明确诊断异位妊娠的时间提前,避免了许多患者发生腹腔内大量出血。随着妇科微创技术的推广,妇科腹腔镜手术已广泛应用于临床。现就我院2006年1月-2009年l2月应用腹腔镜手术诊治异位妊娠126例临床效果进行分析,报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组126例患者,年龄15~44岁,平均31.5岁;既往有盆腔手术史41例;有异位妊娠病史9例,其中有3例为输卵管开窗取胚,2例为药物保守治疗,另4例为患侧输卵管切除;既往有流产史102例;有再生育要求84例;有明确停经史95例;阴道出血102例;不同程度腹痛89例。全部患者术前查血-绒毛膜促性腺激素(HCG)呈不同程度增度[>(15000±426)mIU/ml];超声提示宫内无妊娠囊,附件区有包块和(或)盆腔有积液。

  1.2 方法

  手术采用全身麻醉,取脐上为第一穿刺点,建立人工气腹,使腹内压达11~13mmHg,于脐左下、左髂前上棘至腹中线外1/3处为二、三穿刺点,分别置入腹腔镜和器械。探查盆腹腔,明确病变部位和类型,决定手术方式,若有活动性出血,要先钳夹出血部位以止血。根据病变部位和程度以及患者有无生育要求采取不同的手术方式:(1)输卵管开窗取胚术:提起患侧输卵管,于病灶最突出处剪刀或电凝纵向切开输卵管1~2 cm,清除腔内妊娠物及血块,电凝止血,缝合浆膜层。(2)输卵管伞端挤压术:将输卵管伞端妊娠物及血块全部挤出,必须观察无活动性出血。(3)输卵管切除术:对于无生育要求的患者,可沿输卵管细膜电凝输卵管间质部至伞部,切除卵管,置入取物袋自脐部切口取出。腹腔镜手术过程中发现其他病变时,可根据具体情况同时行手术治疗。本组同时行盆腔粘连松解术39例、卵巢囊肿剥除术5例、盆腔子宫内膜异位症电灼术7例、子宫肌瘤剥除术3例。

  1.3 手术情况

  126例患者中壶腹部妊娠89例(其中1例宫内、宫外同时妊娠),峡部妊娠26例,间质部妊娠5例,伞部妊娠4例,宫角部妊娠2例。行保留输卵管手术15例,保留输卵管患者均同时行妊娠黄体剥除;切除输卵管手术111例(包括2例宫角切除)。无中转开腹病例。

  2 结果

  术中见2例保守治疗患者均为另侧妊娠,原患侧卵管伞端粘连闭锁。3例开窗患者有1例为原患侧妊娠,2例为另侧妊娠。术后有124例病理检查在输卵管或血凝块中可见绒毛组织,另2例未见到绒毛患者术后监测HCG逐渐降至正常。发生持续性异位妊娠(PEP) 1例,表现为术后3 天化验血HCG不下降,经米非司酮保守治疗后HCG逐渐降至正常。

  3 讨论

  3.1 腹腔镜可提高诊断率

  异位妊娠是腹腔镜手术的最佳适应证。腹腔镜的早期诊断率高,可有效避免术前异位妊娠的误诊和漏诊;对于症状不典型的可疑异位妊娠患者,应行腹腔镜检查以确诊,也避免了因异位妊娠破裂发生腹腔内大量出血。

  3.2 腹腔镜保守手术是治疗异位妊娠、保留生育功能的最佳选择

  腹腔镜保守手术有输卵管开窗取胚及输卵管伞端挤压取胚术。此项腹腔镜技术很多妇产科医生已经掌握,但手术时机决定保守成功率。若血HCG>5000mIU/ml,绒毛活性强,则不宜行挤压术[1]。对于停经时间>60天者输卵管妊娠保守性手术发生PEP的几率高[2],可能与绒毛植入卵管有关。建议高度疑似异位妊娠患者及早行腹腔镜检查。

  3.3 腹腔镜保守

  手术后发现和避免PEP PEP发生率在腹腔镜下为5%~10%,亦有报道为3%~20%[3,4]。对于输卵管保守性手术患者均应同时剥除妊娠黄体有利于清除残余滋养细胞,使术后血HCG下降,有效预防PEP的发生[5];术后应常规动态监测HCG的变化;手术医生清除异位妊娠病灶要尽量彻底,若异位妊娠病灶侵蚀输卵管严重不要姑息,可将患侧输卵管切除,避免PEP再次异位妊娠的发生。

  3.4 腹腔镜可早期诊治特殊部位异位妊娠

  既往治疗输卵管间质部妊娠及宫角妊娠多主张开腹手术,现在越来越多病例经宫、腹腔镜手术治疗取得成功。随着腹腔镜手术技术尤其是快速缝合技术的进步,腹腔镜治疗特殊部位异位妊娠成为可能[6]。

【参考文献】
   1 刘正蓉,杨淑华.腹腔镜保留输卵管手术治疗输卵管妊娠56例报告.中国微创外科杂志,2004,4(6):500-501.

  2 方光光,陈红.腹腔镜下输卵管开窗取胚术联合局部注射MTX预防持续性异位妊娠的临床探讨.长江大学学报,2006,3(3):253-254.

  3 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.北京:人民卫生出版社,2006,396-409.

  4 冷金花,郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊断中的应用.中国实用妇科与产科杂志,2004,16(4):204-205.

  5 黄会香,黄诗敏,黄洁.腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术中剥除妊娠黄体对预防持续性异位妊娠的效果探讨.中国微创外科杂志,2010,10(3):232-234.

  6 李文敏.腹腔镜手术诊治特殊部位异位妊娠31例临床分析.中国内镜杂志,2005,11(10):1053-1055.

  


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