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生殖激素的测定及临床应用

来源:中华现代妇产科学杂志 作者:向兰凤 2011-6-30
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摘要: 【关键词】 生殖激素。应用 在女性不育不孕、生殖内分泌疾病、月经不规则等疾病的诊治及激素替代治疗(HRT)时体内激素监测中,生殖激素的测定是必需的手段之一。临床上经常测定的激素有:性激素(包括雌激素、孕激素、雄激素)、促性腺激素(包括卵泡刺激素、黄体生成素)、垂体泌乳素等。当今社会竞争激烈,工作和生活压力......


【关键词】  生殖激素;检测;应用

在女性不育不孕、生殖内分泌疾病、月经不规则等疾病的诊治及激素替代治疗(HRT)时体内激素监测中,生殖激素的测定是必需的手段之一。临床上经常测定的激素有:性激素(包括雌激素、孕激素、雄激素)、促性腺激素(包括卵泡刺激素、黄体生成素)、垂体泌乳素等。当今社会竞争激烈,工作和生活压力增大,临床不育不孕和生殖内分泌疾病呈上升趋势;随着生活水平的不断提高,HRT人数逐渐增多。生殖激素测定临床应用越来越普遍,部分基层妇产科医生对相关知识知之甚少,笔者根据《妇产科学》[1]和临床积累做一简单直观归纳如下。

  1 激素简介

  1.1 雌激素 雌激素为女性体内的主导激素,包括雌二醇(E2)、雌酮(E1)和雌三醇(E3)。卵巢主要合成雌二醇(E2)和雌酮(E1)两种雌激素,但循环血中尚有雌三醇(E3)。E2是女性体内生物活性最强的雌激素,E1次之。正常育龄妇女体内主要为E2,是卵巢产生的主要激素之一,对维持女性生殖功能及第二性征有重要作用。循环血中含量67~1 800 pmol/L不等,随月经周期呈周期性改变。在卵泡初期水平最低,可低至100 pmol/L以下,一般至月经第7天,卵泡分泌雌激素量迅速增加,于排卵前达高峰,可达1 800 pmol/L以上,排卵后卵泡液中的雌激素释放至腹腔,使循环中的雌激素暂时下降,排卵后1~2天,黄体开始分泌雌激素,使循环中的雌激素又逐渐上升,约在排卵后7~8天黄体成熟时,形成雌激素第二高峰,但一般均低于第一高峰,此后,黄体萎缩,雌激素水平急剧下降,在月经期达最低水平。雌酮在育龄妇女血循环中的水平约为70~500 pmol/L,也呈周期性变化。绝经后妇女E2水平持续低于100 pmol/L,E1水平持续在110~135 pmol/L,E1/E2值显著升高,E1为绝经妇女体内主要的雌激素,主要来自肾上腺皮质分泌的雄烯二酮,在外周经芳香化酶转化为E1。在育龄妇女循环血中的E3是E2和E1的降解产物,活性最弱。但是妊娠期E3则是非孕期的几百倍乃至上千倍。孕晚期测定母血或尿中E3值,对评价胎儿胎盘单位功能有重要价值。临床上联合测定雌二醇和促性腺激素对月经紊乱、闭经等性腺轴功能障碍的诊断有定位价值。

  1.2 孕激素 孕酮(P)是卵巢分泌的具有生物学活性的主要孕激素。循环血中或尿、粪中排出的孕二醇是孕酮的降解产物。正常育龄妇女在卵泡早期不合成孕酮,当LH排卵峰发生时,排卵前卵泡的颗粒细胞黄素化,开始分泌少量孕酮,一般水平低于2.0 nmol/L,排卵后7~8天黄体成熟时,分泌量达最高峰,一般水平高于8 nmol/L,以后逐渐下降,至月经来潮时降至卵泡期水平。孕酮水平持续小于8 nmol/L往往提示排卵障碍。绝经后孕酮水平持续小于2.0 nmol/L。临床上测定循环血中孕酮浓度主要用于判断患者是否有排卵,以及黄体功能是否健全,因此要求在月经前1周采血。

  1.3 雄激素 女性的雄激素主要是睾酮和雄烯二酮,睾酮为血循环中的主要雄激素,且为卵巢内雌二醇合成的前体。女性的雄激素大部分来自肾上腺,少部分来自卵巢。排卵前在LH峰作用下,卵巢合成雄激素增多,可促使非优势卵泡闭锁并提高性欲。女性正常参考值为0.4~3.6 nmol/L,增高主要见于垂体功能亢进、畸胎瘤、女性多毛症等。降低见于性功能减退、不育、垂体功能减退、发育迟缓等。

  1.4 促性腺激素 卵泡刺激素(FSH)与黄体生成素(LH)均为腺垂体促性腺激素细胞分泌的糖蛋白激素。对下丘脑分泌的促性腺激素释放激素(GnRH)的脉冲式刺激起反应,亦呈脉冲式分泌。FSH的正常范围为4~40 IU/L,是卵泡发育必不可少的激素,其分泌受下丘脑GnRH的调节与E2、P和卵巢抑制素等的反馈调节。LH的正常范围为5~200 IU/L,在促排卵及黄体发育成熟中起重要作用。一般情况下其值在20 IU/L以下,只有在促排卵的短时间内(排卵期)可高达200 IU/L。LH、FSH值持续升高在40 IU/L以上,特别是FSH值的持续升高,提示卵巢功能衰退。因此,50~65岁的绝经妇女LH、FSH持续在高水平。

  1.5 垂体泌乳素(PRL) 由腺垂体催乳细胞分泌的一种多肽激素,具有促进乳汁合成的功能。其产生主要受下丘脑分泌的多巴胺(催乳激素抑制因子)的抑制性控制,促甲状腺激素释放激素也能刺激催乳激素的分泌。育龄妇女非孕时5~30 μg/L。在卵泡期较低,黄体期较高。PRL的分泌呈脉冲式,在1天24 h中的分泌节律大约是夜间的分泌高于白天,上午8~10点最低,为基础分泌状态,中午12点开始升高,下午4点、8点均有分泌高峰。此外PRL的分泌还会因紧张、受刺激等因素而升高。因此,测PRL最好在静息状态下,于上午8~10点采血。PRL为女性维持正常生殖功能的重要激素之一,除了在妊娠末期与哺乳期间参与泌乳外,PRL在生殖生理中的功能是多方面的,如:在月经周期中增加及维持黄体LH受体,继而维持较高的孕激素生成,以及抑制纤溶酶原激活剂等。PRL的异常升高是月经紊乱、闭经、不孕不育最常见的原因之一。

  2 激素测定的常用方法与单位

  目前临床上用于激素测定的常用方法有:(1)放射免疫分析法(radioimmunoassay,RIA);(2)酶联免疫吸附分析法(enzyme labled immunosorbent assay ELISA);(3)免疫放射分析法(immuno radio metric assay,IRMA);(4)时间分辨荧光免疫分析法(DELFIA);(5)酶放大化学发光法(IMMULITE);(6)电化学发光法(ELECSYS)。

  虽然,随着技术的进步新的测定方法在不断问世,但各种测定方法并没有离开标记免疫学测定的基本原理,只是测定的速度、精度和自动化程度有所不同。因此,同一份标本用不同的测定方法,其结果可有所不同,但总的趋势是一致的。

  3 激素含量常用的单位有

  (1)LH、FSH:IU/L,mIU/ml;(2)PRL:ng/ml或μg/L (3)E2:pg/ml(旧),pmol/L(法定)(旧→法定转移系数3.67);(4)P:ng/ml(旧),nmol/L(法定)(旧→法定转换系数3.18);(5)T:ng/dl(旧),nmol/L(法定)(旧→法定转换系数0.0347)。 用不同的单位表示,其正常范围的数值可不同。

  4 激素测定的目的与选择

  4.1 辅助诊断月经紊乱、闭经的原因 生殖激素紊乱常常是月经紊乱、闭经的主要原因,对月经紊乱、闭经患者做LH、FSH、E2、P、PRL测定,结果可表现为:(1)PRL升高,同时伴有E2、P水平降低,此为高PRL血症引起的卵泡发育与排卵障碍;(2)PRL正常范围,LH、FSH水平增高但在正常范围,尤其LH增高较多,可达FSH的2倍,E2正常,P持续低水平,提示排卵障碍-多囊卵巢综合征可能;(3)PRL正常范围,LH、FSH、E2、P均低水平,提示垂体或垂体以上部分功能障碍,需做垂体兴奋试验以明确诊断;(4)PRL正常范围,E2、P持续低水平,如E2<73 pmol/L,P<2 nmol/L,而LH、FSH均>40 IU/L,提示卵巢功能衰退。

  4.2 判断体内激素水平是否真正处于绝经期 对疑为更年期综合征的病人,有条件的情况应做LH、FSH、E2直接测定。绝经初期E2、P持续低水平,而LH、FSH高于正常参考范围,均>40 IU/L,60~65岁以后随着垂体的衰老,LH、FSH开始降低,<40 IU/L。

  4.3 激素替代治疗(HRT)时体内激素监测 HRT时有时需要测定体内激素,以判断用药量是否合适。

  4.4 性早熟的辅助诊断 青春期前(一般为小于9岁的儿童)出现第二性征,伴有性激素和促性腺激素的升高,排除肿瘤等因素后可诊断为性早熟。

  4.5 协助诊断异位妊娠 异位妊娠时,孕酮水平较低,如孕酮水平大于78.0 nmol/L,基本可除外异位妊娠。

  4.6 不孕不育的诊断和治疗 在不孕不育的诊治中,激素的测定是必不可少的。(1)高PLR血症的诊断:建议对所有疑有生殖内分泌功能失调引起不孕不育者均应做PRL、促甲状腺激素(TSH)测定,于卵泡期上午8~10时采血为宜。PRL升高是不孕不育的常见原因。高PRL致不孕的机制可能为:下丘脑多巴胺代谢障碍,导致LHRH相对分泌不全,继而LH的脉冲式分泌和雌激素的反馈机制障碍,最终导致卵泡发育不良和排卵障碍。除了垂体泌乳素瘤以外,PRL可继发于甲状腺功能低下,此时TSH升高。(2)卵巢储备功能的检测:目前常在月经的第2~3天采血,测定FSH/LH的比值来估计卵巢储备功能。FSH/LH<1卵巢储备功能好,随着年龄的增长FSH/LH值逐渐增大。35岁以后卵巢储备功能逐渐下降,FSH/LH值增大。更年期是卵巢功能进入衰退的时期,FSH/LH常>1。(3)了解卵泡发育和黄体功能:疑有卵泡发育不良、黄体功能不全时可作E2测定,E2水平不足反映卵泡发育不佳;同时E2水平不足可使内膜孕激素受体(PR)不足,其结果表现为黄体功能不全。疑有孕酮水平不足所致的黄体功能不全者,应在月经周期18~26 天内做3次以上的孕酮测定。(4)排卵预测:E2、LH峰值的测定有助于排卵的诊断。

  4.7 其他需要测定激素的情况 如男性性功能障碍和女性多毛症等,需要做雄激素测定。女性高雄激素临床表现时,测定睾酮最好与性激素结合球蛋白(SHBG),同时测定或者测定游离睾酮(FT),游离睾酮才反映体内的雄激素活性。

  5 生殖激素测定中需注意的问题

  5.1 年龄 患者的年龄是判断性激素、促性腺激素是否正常的重要依据。青春期前性激素、促性腺激素均处于低水平。女性更年期后性激素明显降低,而促性腺激素(LH、FSH)在50~65岁持续高于40 IU/L,而65岁以随着垂体的衰老,LH、FSH值逐渐下降,到80岁左右只有幼儿的FSH、LH水平了。

  5.2 周期 月经周期是判断女性性腺轴激素是否正常时需考虑的问题。如要考察是否排卵,应在月经中期测定LH峰值。观察黄体功能应在经前1周左右采血。女性性激素、促性腺激素测定的检验单上必须有末次月经时间,以备分析结果时参考。

  5.3 综合判定结果 性腺轴功能的判断需要几个激素同时测定,联合分析。如雌激素水平持续低于100 pmol/L,究竟是卵巢本身功能障碍还是垂体或下丘脑的问题,只有与LH、FSH同时测定才能判定。E2水平持续低于100 pmol/L,FSH、LH水平持续高于100 IU/L,则表明卵巢本身出了问题。而E2、LH、FSH均为低水平则为垂体以上部分功能障碍,进一步的诊断需做垂体兴奋试验。

  5.4 结果判断时需考虑的其他因素 正用激素类药物或进食含激素食物等将影响测定结果;生殖激素的分泌呈脉冲式,一般上午8~10点最低,为基础分泌状态,有些激素如PRL的分泌还会因紧张、受刺激等因素而升高;高脂餐后采血,血脂太高影响脂溶性激素在血液中的分布,在血液的脂质层中激素高,血清中激素减少,同时脂类干扰测定中的免疫(抗原-抗体)反应,造成结果偏低。因此,激素测定最好在静息状态下,于上午8~10点钟空腹采血为宜。

【参考文献】
   1 乐杰.妇产科学,第7版.北京:人民卫生出版社,2008,387-391.

  


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