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妊娠合并重症急性胰腺炎漏诊1例

来源:《中华现代妇产科学杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【关键词】 妊娠。重症急性胰腺炎 1 病历摘要 患者,女,33岁。因腹腔积脓原因不明,多器官功能不全于术后14 h转省级医院诊断为:(1)急性出血性坏死性胰腺炎。(2)急性弥漫性腹膜炎并感染中毒性休克。...


【关键词】  妊娠;重症急性胰腺炎

   1  病历摘要

    患者,女,33岁。停经6个月,腹痛8 h,阴道流血1 h入我院妇产科。入院时体温375 ℃,脉搏90次/min,血压90/60 mm Hg(升压药维持),面色苍白,精神萎靡,反应迟钝,全腹有压痛,肌紧张及反跳痛不明显。宫底脐上2指,无宫缩,胎心110次/min、弱,阴道活动流血。WBC 131×109/L,RBC 361×1012/L,Hb 90 g/L,血清混浊,尿分析GLU 14 mmol/L、KET 05 mmol/L。诊断:前置胎盘剥离大流血,胎儿宫内窘迫,G1P1 29周头位先兆早产。拟行剖腹宫内取胎术。术中见腹腔稀薄脓性液体约300 ml,腹腔探查未发现化脓性病灶和空腔脏器穿孔;胎盘位于子宫后壁下段,部分覆盖宫颈口,部分胎盘植入而实施人工剥离胎盘术,由于宫缩乏力,胎盘剥离面出血不止,行子宫全切除术。腹腔液送检:脓样、混浊,黏蛋白试验阳性,WBC(+++)/HP,RBC(+++)/HP。术后患者神志模糊,心率快(123~160次/min),血压不平稳(60~116/40~70 mm Hg)。给予多巴胺持续静脉滴注。静脉血送检:血清混浊、脂肪珠,血糖2766 mmol/L(正常值39~61 mmol/L),CO2CP 115 mmol/L(正常值22~27 mmol/L),肌酐 8004 μmol/L(正常值34~140 μmol/L),尿酸1034 μmol/L(正常值180~400 μmol/L),胆固醇104 mmol/L(正常值0~517 mmol/L),甘油三酯171 mmol/L(正常值0~23 mmol/L)。因腹腔积脓原因不明,多器官功能不全于术后14 h转省级医院诊断为:(1)急性出血性坏死性胰腺炎;(2)急性弥漫性腹膜炎并感染中毒性休克;(3)双肺感染并胸腔积液;(4)多器官功能不全;(5)水电解质代谢紊乱(低钾血症);(6)剖宫产子宫全切除术后。给予吸氧、心电监护、抗休克、抗炎、胃肠减压、生长抑素(思他宁)等综合对症治疗,病情稳定,5天后转回本院外科维持治疗2周痊愈出院。

    2  讨论

    重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是临床常见的急危重症之一,发病凶险,因脓毒血症和多器官功能衰竭而预后差,病死率高。发病病因甚多,国内以胆石症、胆管疾病、大量饮酒和暴饮暴食为常见。消化酶是发生急性胰腺炎的最直接因素,胰酶引起胰腺组织的“自身消化”;胰腺微血管痉挛、通透性改变、滋养组织灌流障碍,缺血-再灌注损害,白细胞黏附,氧自由基损害和血液流变学影响等引起的胰腺循环障碍[1];其次是炎症介质的产生如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白细胞三烯等起着重要的介导作用[2]。

    妊娠合并急性胰腺炎极少见,在急性胰腺炎病例中发生于妊娠期的约13%~143%,产妇死亡率高达379%。妊娠合并重症急性胰腺炎在我院尚属首例。许多资料显示妊娠期本病的发生率并无增加,但妊娠对本病可能有以下影响:(1)妊娠剧吐,增大子宫机械压迫,妊娠高血压综合征及服用噻嗪类利尿剂;(2)孕激素、雌激素使胆汁内胆固醇浓度增加,胆酸胆盐的可溶性发生改变,胆固醇易析出形成结晶,胆汁浓缩、淤积引起胆道炎症,十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛,造成胰管压力高,细小胰管破裂,胰液进入胰腺组织间隙,酶原被激活“自我消化”而发生急性胰腺炎[3]。

    SAP根据明确的病因,典型的临床症状、体征和血清酶或尿淀粉酶测定增高及超声影像常可做出诊断。造成该病例漏诊的原因:(1)病史不典型,急腹症体征不明显,仅有全腹压痛,而反跳痛及肌卫不明显;(2)被产科特征如怀孕、腹痛、阴道流血所掩盖;(3)检查资料不完善,未进行血清或尿淀粉酶测定、腹部超声对胰腺的影像学检查;(4)医师临床经验不足,思维局限是造成漏诊的关键。本病例有以下特点可提示急性胰腺炎的存在:术中见稀薄的脓性液体而腹腔探查未发现明确的化脓病灶和穿孔征;起病急,全身中毒症状重,短时间有多器官功能不全;血清混浊及脂珠血和血脂增高;血糖增高;水电解质代谢紊乱等。由于剖腹手术清除腹腔积液(脓液),减少毒素的吸收,延缓了病情进展,一定程度上赢得了抢救治疗时间,未使患者造成严重后果。

    该患者有腹痛病史,发病急、全身中毒症状重,器官功能不全等不符合产科的特点,如医师思维不受专业限制而完善血清淀粉酶、尿淀粉酶测定和超声助诊及外科会诊,就能及时发现病情,明确诊断,避免因漏诊导致患者往返转院增加经济负担,及早使用针对SAP的药物。临床中漏诊不能完全避免,但医师应本着高度的责任心,认真细致的工作态度,充分发挥主观能动性,将漏诊率降至最低。因此医师必须重视基本功的训练,加强学习以增加知识面、拓宽思维,不能忽略任何一个环节及有意义的发现,及时完成重要的相关检查,综合分析,才能形成清晰的诊断思路,有效避免漏诊。

【参考文献】
  1 周总光,张肇达,严律南.胰腺微循环障碍与急性坏死性胰腺炎.国外医学:外科学分册,1997,24(4):201.

2 陈灏珠.实用内科学.北京:人民卫生出版,1999,1649-1650.

3 王淑贞.实用妇产科学.北京:人民卫生出版,2000,309-312.

(本文编辑:乔 雨)


作者单位:654600 云南,巧家县人民医院


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