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妊娠合并子宫肌瘤的临床诊治体会

来源:《中华现代妇产科学杂志》 作者:姜瑞范,马惠敏 2008-5-30
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摘要: 【摘要】 目的 探讨妊娠合并子宫肌瘤的最佳临床处理方法。方法 2005年1月~2008年1月对我院收治的1183例孕妇中,89例妊娠合并子宫肌瘤的患者各期处理方法。结果 孕早期妊娠合并子宫肌瘤,有2例因导致流产行核除术,孕中晚期本文标本中,未出现异常情况。结论 对于直径5cm子宫肌瘤,在妊娠各期无并发症均无需处理......


【摘要】  目的 探讨妊娠合并子宫肌瘤的最佳临床处理方法。方法 2005年1月~2008年1月对我院收治的1183例孕妇中,89例妊娠合并子宫肌瘤的患者各期处理方法。结果 孕早期妊娠合并子宫肌瘤,有2例因导致流产行核除术,孕中晚期本文标本中,未出现异常情况。结论 对于直径<5cm子宫肌瘤,在妊娠各期无并发症均无需处理,对需要剖宫产手术的孕妇,术中并行子宫肌瘤核除术是可行的。

【关键词】  妊娠;子宫肌瘤


    子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的肿瘤之一。近年来,子宫肌瘤的发展有年轻化、发病率增高趋势,子宫肌瘤与妊娠同时存在发病率0.5%~1.0%,占妊娠的0.03%~1.1%[1],但在临床实际工作中,其发病率远较上述为高,本文旨在探讨妊娠合并子宫肌瘤的最佳临床处理方法,对2005年1月~2008年1月在我院住院分娩的1183例孕妇中,发现89例妊娠合并子宫肌瘤,现对其临床资料回顾性分析,总结如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者89例,年龄20~41岁,平均30.5岁,初产妇65例,经产妇24例。

    1.2  肌瘤发生时间  孕后发现13例、孕前发现44例,术中发现32例。

    1.3  肌瘤部位及类型  浆膜下肌瘤18例,占20.2%;肌壁间肌瘤49例,占55.5%;混合型11例,占12.3%;黏膜下肌瘤8例,占8.9%;宫颈肌瘤3例,占3.3%;肌瘤最大直径11 cm,微小肌瘤直径<0.5 cm。

    1.4  治疗方法  剖宫产75例子宫肌瘤中,同时行肌瘤剔除术70例,其中宫颈肌瘤2例,宫角肌瘤1例,子宫后壁肌瘤2例,形态不规则,靠近骶韧带,2例孕早期二次妊娠发生自然流产后行肌瘤剔除术,12例妊娠合并子宫肌瘤,自然分娩产程顺利。

    2  结果

    本组70例剖宫产术同时肌瘤剔除术,无一例发生产后出血,产褥感染及子宫复旧不良。取同期92例正常剖宫产组对照,出血量(172±67.57)ml与(161±76.5)ml比较,差异无统计学意义(P>0.05),手术时间(55±16)min与(40±12)min比较,P>0.05。

    3  讨论

    3.1  妊娠合并子宫肌瘤的诊断  妊娠合并子宫肌瘤的诊断并不难,随着超声技术的普及,有条件的医院对于确定早孕的孕妇常规超声检查,既可了解胚胎发育情况,又可观察到子宫及附件的相关情况,现已作为产前检查的常规。孕中、晚期前壁肌瘤及浆膜下肌瘤产妇自己于腹壁可触及,另外孕中期常规超声检查,了解骨骼、四肢、内脏有无畸形,同时进一步观察肌瘤部位及生长情况特别是孕前、孕早期发现前壁、浆膜下子宫肌瘤,我们列为高危妊娠,但一些后壁肌瘤于孕前、孕早期未发现,孕中、晚期发现较为困难。我们特别提示的是剖宫产除探查两侧附件,同时将子宫提出腹壁外缝合,既减少术中出血,又有利于全面了解子宫整体情况防止漏诊。

    3.2  妊娠与子宫肌瘤的相互影响  妊娠合并子宫肌瘤列为高危孕妇,除常规产前检查,定期超声每月一次,可以动态了解肌瘤的生长情况,没有症状不必过早干预,子宫肌瘤对妊娠的影响通过肌瘤大小、部位、生长速度不同而异。Lois等[2]认为直径>5 cm肌瘤者,患者临床症状显著,宫颈肌瘤及宫角肌瘤常影响精子或受精卵通过,引起不孕,肌壁间肌瘤突出于宫腔,黏膜下肌瘤占据宫腔,使宫腔变形,宫腔压力增加易造成流产、早产、胎位异常、胎盘早剥、胎膜早破及胎儿宫内发育迟缓,影响子宫收缩,导致宫缩乏力和产后出血,同时宫缩不协调或产道梗阻,剖宫产率也相应增加。

    3.3  妊娠合并子宫肌瘤的处理  应根据妊娠月份、肌瘤大小、临床症状及生长部位等因素而定。妊娠早期,如肌瘤直径>6 cm或既往因肌瘤出现过自然流产者,估计对日后的继续妊娠影响较大,可先行流产后剔除子宫肌瘤,本文有2例因肌瘤导致两次自然流产。

    妊娠中、晚期的处理,肌瘤直径小于6 cm,无症状者定期产前检查及超声观察肌瘤情况,不必特殊处理,对有症状如早产、感染,尽可能保守治疗。如有下列情况可考虑手术:(1)大型子宫肌瘤(直径>10 cm)有红色退行性变性(超声动态了解肌瘤变化情况),保守治疗无效或肌瘤短期增长迅速。(2)肌瘤与胎盘位置接近,出现腹痛及阴道流血。(3)肌瘤发生蒂扭转、肌瘤嵌顿、肌瘤继发感染,伴发腹膜炎,保守治疗无效。

    3.4  妊娠合并子宫肌瘤分娩期处理  妊娠合并子宫肌瘤如直径<5 cm,临产后应密切注意胎头下降,宫缩强弱及宫缩协调性,可行阴道试产,对于大肌瘤产程进展不顺利,胎头不下降,考虑有产道梗阻,可考虑剖宫产,目前随着剖宫产手术指征的普遍上升,妊娠期合并子宫肌瘤的剖宫产指征可适当放宽,在临床工作中,我们发现足月妊娠时,子宫肌瘤边界清晰,容易分离,而且对催产素敏感性高,与正常剖宫产术相比手术难度、术中出血、术后感染差异无统计学意义,只是时间稍长,妊娠合并子宫肌瘤同时剔除术意义在于:(1)避免短期内再次手术,使患者心理上和生理上得到恢复。(2)肌瘤剔除术后子宫肌瘤更加协调,有利于子宫修复,或减少术后出血及盆腔感染的机会。(3)产后激素水平下降,虽可使肌瘤缩小,但不会完全消失,仍需手术治疗,另外术中发现一些肌瘤直径<0.5 cm,采取止血钳钳夹丝线单扎,阻断血液循环,日后肌瘤逐渐萎缩,不必切除,可减少出血,对一些粟粒大小肌瘤应用高频电刀,使其碳化,临床上收到良好的效果。

【参考文献】
  1 苏应宽,徐增祥,江森,等.实用妇科学.济南:山东科学技术出版社,1995,78.

2 Lois V,Zikopoulos K.Surgical management of leiomyomata during preg-nancy.lnt J Gynecol Obstet,1994,44(1):71.

3 唐良萏,卞度宏.妊娠合并子宫肌瘤的处理.实用妇产科杂志,1999,15(2):65.


作者单位:154002 黑龙江佳木斯,佳木斯中心医院


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