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子宫浆肌层代阴道前壁1例

来源:中华现代妇产科学杂志 作者:陈丽霞,陈惠祯,江大琼 2006-12-19
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摘要: 妇科检查:尿道口下方阴道前壁距阴道口约1 cm处可见一约3 cm×2 cm大小菜花状肿块,表面有黑色素沉着,蒂较宽,约3 cm,附着于阴道前壁,无触血。宫颈单纯型糜烂,肥大、充血,子宫平位,正常大小,活动,无压痛,双附件未触及包块。解放军第161医院及华中科技大学附属协和医院单克隆抗体HMA-45检测为恶性黑色素瘤,孕2产......


      1  病历摘要

    患者,女,42岁,因“自觉阴部长肿物3个月余”于2003年3月11日入院,入院体检无特殊异常。妇科检查:尿道口下方阴道前壁距阴道口约1 cm处可见一约3 cm×2 cm大小菜花状肿块,表面有黑色素沉着,蒂较宽,约3 cm,附着于阴道前壁,无触血。宫颈单纯型糜烂,肥大、充血,子宫平位,正常大小,活动,无压痛,双附件未触及包块。解放军第161医院及华中科技大学附属协和医院单克隆抗体HMA-45检测为恶性黑色素瘤,孕2产1,人流1胎,现存1子14岁。入院诊断:阴道前壁恶性黑色素瘤。入院后完善相关检查,结果无异常后充分术前准备于2003年3月17日在连续硬膜外麻醉下行经腹全子宫切除+经阴道阴道前壁全段切除术+子宫浆肌层代阴道前壁术+双侧腹股沟浅淋巴结清扫术。

    术式介绍:麻醉成功后,患者仰卧于手术台上,取膀胱截石位,常规消毒铺巾,取下腹脐耻间做纵形切口长约10 cm,开腹后常规断扎双输卵管峡部及卵巢固有韧带,保留双附件;自子宫底前壁用手术刀削下厚约0.5 cm,宽约3 cm的子宫浆肌层至子宫峡部;于其外侧断扎宫旁组织及子宫血管;金属导尿管导尿,看清膀胱子宫反折腹膜与子宫浆肌层皮瓣之相连部位,继续下削皮瓣紧贴宫颈包括部分宫颈筋膜直至宫颈外口;于其外侧断扎主韧带、骶韧带,两长弯钳钳夹宫颈外口下穹隆,横断阴道,取下全子宫,残端用活力碘纱布及干纱布各涂擦2次,剪开阴道残端两侧壁,再次外阴阴道消毒后,于阴道前壁注入生理盐水使之鼓起,于尿道外口下方约1.5 cm处之阴道前壁做一横形切口,分离剥除阴道前壁,直至与腹部阴道前壁残端相通,由阴道完整取下全段阴道前壁(包括肿瘤);自腹部将游离好的子宫浆肌层皮瓣由阴道残端孔翻入,经阴道拉至阴道口外,皮瓣光滑面朝向阴道,2-0 DG线间断缝合皮瓣边缘与阴道前壁切口周缘,固定皮瓣,重建阴道前壁。自腹部2-0 DG线间断缝合子宫浆肌层皮瓣侧边缘与阴道后壁残端;自腹部用2-0 DG线间断缝合阴道后壁残端与膀胱子宫腹膜反折,关闭阴道顶端,清点器械、敷料无误后关闭腹腔,常规行双腹股沟浅淋巴结清扫,并置引流管于皮下,阴道内置凡士林纱布6块,术后留置尿管并外阴擦洗,每日2次,共7天,术后7天拔双腹股沟负压引流管,术后8天,腹部切口拆线甲级愈合,术后第9天、10天,双腹股沟区皮肤切口间断拆线甲级愈合。术后16天,予以胞必佳及PA方案,DDP 40 mg 1~3天+ADM 20 mg 1~3天化疗1个疗程,术后隔日(每48 h)更换阴道凡士林纱布,直至住院27天出院,出院后每天自行用洁净手指扩张阴道,继续每周1次皮下注射胞必佳400 mg,2周后来院放疗,3个月后恢复性生活,1年后失访(病检:恶性黑色素瘤Ⅰ级,两断端未见肿瘤浸润,淋巴结未见肿瘤)。

    2  讨论

    阴道恶性黑色素瘤是一种恶性程度较高的肿瘤,生长迅速,5年存活率仅10%,其临床分期:Ⅰ期仅原发部位有肿瘤,Ⅱ期有局部转移,原发部位肿瘤的大小在3 cm内,Ⅲ期有区域性转移,Ⅳ期有远处转移。该病例属Ⅰ期,手术为主要的治疗手段,位于阴道中上段的恶性黑色素瘤手术范围参考宫颈癌根治术,位于下1/3的恶性黑色素瘤手术范围参考外阴癌根治术,即做广泛性外阴切除术+双侧腹股沟淋巴结清扫术+盆腔淋巴结清扫术,该病例年仅42岁,要求保留性生活能力,病灶属Ⅰ期,未做广泛性外阴切除,仅做子宫切除+阴道前壁切除,术后辅以化疗、放疗。有文献报道,可在上腹部或大腿上1/2前内侧皮肤取皮瓣或用羊膜、盆腔腹膜、乙状结肠等做阴道成形术。利用子宫浅浆肌层代阴道前壁,术式简便,创伤小,恢复快,可推广应用。

  作者单位: 1 518106 广东深圳,深圳市公明人民医院产科

    2 430070 湖北武汉,武汉大学中南医院妇瘤科

  (编辑:宋  晓)


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