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宫内孕合并宫外孕1例

来源:中华现代妇产科学杂志 作者:朱江艾 2005-11-13
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摘要: 腹腔穿刺抽出不凝血液5ml,诊断为腹腔内出血、宫外孕高度可疑。术中见腹腔积血约1200ml,右侧输卵管壶腹部妊娠破裂,破口处见一完整胎儿,长6cm,即行右侧输卵管切除。 2 讨论 宫内妊娠与宫外妊娠并存是双卵双胎的一种,比较少见,若误诊或漏诊时对患者威胁较大。笔者于4年中遇到3例,均于人工流产后10余天发生输卵管妊娠......


    1  病历摘要

    患者,女,37岁。已婚,孕3产2,于2003年8月30日因停经70天(末次月经:2003年6月19日)要求人流。门诊检查诊断为早孕行吸宫术。术中探宫腔12cm,吸出胎盘组织约35g,并见外形清楚的胎儿。术后休息1h,无不适离院。同年9月9日午时突感下腹剧痛,随即延至全腹,在乡卫生院诊断肠梗阻,转我院外科急救。发病后无恶心、呕吐及肛门坠胀。妇科会诊:患者面色苍白,呈休克病容,神清,血压90/60mmHg,脉搏120次/min,唇干,腹软,压痛及反跳痛明显,移动性浊音阳性。双合诊:宫颈举痛明显,子宫前位、略大,右侧附件增厚、压痛,左侧空软。腹腔穿刺抽出不凝血液5ml,诊断为腹腔内出血、宫外孕高度可疑。在抗休克的同时行剖腹探查。术中见腹腔积血约1200ml,右侧输卵管壶腹部妊娠破裂,破口处见一完整胎儿,长6cm,即行右侧输卵管切除。术中输血800ml,住院8天,痊愈出院。

    2  讨论

    宫内妊娠与宫外妊娠并存是双卵双胎的一种,比较少见,若误诊或漏诊时对患者威胁较大。笔者于4年中遇到3例,均于人工流产后10余天发生输卵管妊娠破裂由外科急诊转来。早孕检查时及破裂后均未想到宫外孕的可能性,因外科医生及时邀妇科会诊,才得以及时救治。

    2.1  宫内、宫外妊娠并存的可能原因  (1)孕卵外游:同一卵巢内两个卵细胞同时成熟、同时受孕,一孕卵按正常方式经输卵管进入宫腔着床,另一孕卵则外游经腹腔至对侧输卵管。因运卵时间延长,孕卵到达对侧输卵管时已具着床能力,故造成输卵管妊娠。两侧卵巢各有一卵细胞同时成熟受孕也可以发生一个孕卵外游,造成一侧宫外孕。(2)一侧输卵管通行不畅,两侧卵巢各有一卵细胞成熟,同时受孕。一孕卵进入宫腔着床,另一孕卵受阻于通而不畅输卵管中造成输卵管妊娠。同侧的两个孕卵有一孕卵外游至对侧不通畅甚至堵塞的输卵管,而着床于伞部或卵巢而成宫外孕。(3)重叠受孕:一孕卵在宫内着床后1个月或以上,另一宫外成熟的卵细胞受孕着床于输卵管。

    2.2  早期妊娠的诊断与处理  双胎的发生率约占分娩总数的0.6%~1.0%。其中双卵双胎占半数以上,且有遗传倾向,故宫内、宫外孕卵并存应不会十分罕见。过去报道较少,可能与诊断发现率有关,有些阴道流血较多的宫外孕中,可能漏诊小月份的宫外孕流产。因此在早期妊娠的诊断处理中应注意以下几点:(1)早孕或人工流产术前检查时,应注意自停经以来有无下腹一侧隐痛,不规则点滴阴道出血;内诊检查时认真摸清一侧有无软性增厚或小包块。(2)自然流产:清理宫腔或人工流产吸刮术中,术后要重视突然发生的剧烈腹痛。因牵引宫体,进行操作可引起并存的宫外孕破裂(或流产),必要时应及早做后穹隆穿刺及B超确诊。(3)流产刮宫术后如早孕反应继续存在,或者一侧出现软性包块(术前无),则必须严密观察,如有条件可进行B超或腹腔镜检查,争取及早诊断。(4)流产刮出物应认真检查,清楚地认出胎体、肢或典型绒毛(必须将刮出物洗去血污,在清水中漂浮,见有粉白色鹅绒状绒毛勿与蜕膜相混)时才为宫内妊娠。但证实宫内妊娠却不能排除宫外孕的并存。通常诊刮见到绒毛组织即排除宫外孕的方法是不可靠的。(5)宫外孕可疑甚至比较明显,但只有阴道点滴流血或无阴道流血的患者,不应做诊刮以求得确诊。尤其对多年不孕渴望子女者,以免将本可保留的宫内妊娠刮出。可用B超诊断。(6)在宫外孕术中,当患者情况许可时,应仔细检查卵巢是否一侧有2个或双侧各有1个妊娠黄体,以诊断是双卵双胎,还是一胎宫内(或宫外)的并存,并考虑宫内胎儿的去留。如迫切需要宫内胎儿者,术中应尽量保护卵巢妊娠黄体,如遇输卵管妊娠破裂形成血肿,卵巢已被包裹其中,切除时无法辨认或保留时,术后必须大力保胎至3个月以上。(7)宫外孕手术切除后如无撤退性出血,应考虑有否并存的宫内妊娠,特别是术前无出血者更要注意。

    (编辑:江  枫)

    作者单位: 471002 河南洛阳,中铁十五集团中心医院妇产科


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