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围产期心肌病4例分析

来源:中华现代妇产科学杂志 作者:高 霞 李 亚 2005-11-13
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摘要: 围产期心肌病临床少见,我院2003年5月~2004年5月共收治4例,现报告如下。术后第2天出现心慌、气短,不能平卧,无咯痰、咯血。孕前无心慌、气短史。查体:P78次/min,R23次/min,BP105/75mmHg,睑结膜充血,双肺呼吸音粗,右肺底可闻及湿音。...


    围产期心肌病临床少见,我院2003年5月~2004年5月共收治4例,现报告如下。

    1 病例介绍

    例1,孕妇,26岁,孕1产0,以:(1)1胎0产40周妊娠未临产;(2)骶左前之诊断于2003年9月6日入院,因臀位入院次日行以色列剖宫产,手术顺利,出血约100ml。术后第2天出现心慌、气短,不能平卧,无咯痰、咯血。孕前无心慌、气短史。查体:P78次/min,R23次/min,BP105/75mmHg,睑结膜充血,双肺呼吸音粗,右肺底可闻及湿音。心界略大,心率80次/min,律齐,可闻及第三心音。误诊肺部感染,改用广谱抗生素抗炎治疗,但上述症状逐日加重,出现夜间胸闷不能平卧,且于术后第4天出现端坐呼吸。查体:P93次/min,R25次/min,双肺可闻及中小水泡音,心界略大,心率95次/min,律齐,未闻及明显杂音,双下肢浮肿。追问病史,孕晚期有劳累后心慌、气短史。心脏B超:左室轻度扩大,心包积液(少量),双侧胸腔积液,二尖瓣返流。胸片:肺淤血,肺水肿,心影增大,心肌病可能性大。心电图,Ⅱ、Ⅲ、aVR、V 5 T波低平,Ⅱ、Ⅲ、V 5 ST段下降>0.05mm呈水平型。诊断:围产期心肌病,给静滴钾镁极化液、参麦营养心肌治疗。术后第6天再次出现左心衰,给强心、利尿、扩血管纠正心衰,随后继续静滴钾镁极化液、能量合剂、果糖,半个月痊愈出院。

    例2,孕妇,22岁,孕1产0,因停经40 +3 周,浮肿1个月,咳嗽、气短10天于2004年1月30日入院。有先天性胸廓畸形史,孕前无心慌、气短史。查体:P130次/min,R38次/min,BP128/105mmHg,右肺底可闻及少许湿音,心界增大不显著,心率130次/min,律齐,未闻及明显杂音;枕右前位,胎心好,宫缩(-),浮肿(++)。内诊:宫口1指,头 -2 ,扁平骨盆。Hb125g/L,尿蛋白(+++)。尿素氮10.0mmol/L,肌酐171mmol/L。因:(1)1胎0产40 +3 周妊娠未临产;(2)枕右前;(3)妊高征(中);(4)心脏病性质待定—心功能Ⅲ级;(5)扁平骨盆;(6)先天性胸廓畸形。于入院当日在解痉、降压同时行以色列剖宫产,手术顺利,出血约120ml,术后继续解痉、降压、脱水、镇静、预防感染治疗,心慌、气短渐好转。术后第6天再次出现心慌、气短。查体:P120次/min,R26次/min,BP135/97.5mmHg,端坐呼吸,双肺可闻及湿音,心界叩不清(因胸廓畸形),心率120次/min,律齐,心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。肝颈静脉回流征阳性,双下肢浮肿。心电图:窦性心动过速,T波普遍低平。胸片:肺淤血。诊断:围产期心肌病,心功能Ⅳ级,急给强心、利尿、扩血管纠正心衰治疗,随后继续静滴钾镁极化液,治疗1个月痊愈出院。

    例3,孕妇,22岁,孕2产0,因停经36周,头晕、心慌半月,下腹阵痛3h于2004年2月4日入院。半月前因重度贫血收住院。孕前无心慌、气短史。输血800ml后次日夜间睡眠时突然出现心慌、气短,端坐呼吸,咯白色泡沫痰。心电图:T波普遍低平,ST段压低;胸片:肺淤血;心脏B超:左室增大;复查Hb88g/L;诊断:围产期心肌病,心功能Ⅳ级。给予强心、利尿、扩血管纠正心衰及静滴钾镁极化液营养心肌治疗,好转出院。现因下腹阵痛3h入院。查体:P140次/min,R20次/min,BP90/67.5mmHg,睑结膜充血,双肺未闻及干湿音,心率140次/min,律齐,各瓣膜听诊区可闻及Ⅱ级收缩期杂音,浮肿(++),Hb105g/L。入院后5h顺娩1男婴,产后30min心率155次/min,给静推西地兰0.2mg,随后心率波动于100~120次/min,继续静滴钾镁极化液10天后痊愈出院。

    例4,孕妇,2l岁,孕1产0,因停经40 -4 周,心慌、气短1周,下腹阵痛2h于2004年3月17日入院。1周前无明显原因及诱因出现心慌、气短、咳嗽、咯痰(黄白色痰),全身浮肿,在我院内科住院治疗,诊为:围产期心肌病,心功能Ⅲ级,肺部感染,给静滴钾镁极化液、果糖营养心肌,静滴先锋霉素Ⅴ抗炎治疗4天。2h前出现下腹阵痛即转入我科。孕前无心慌、气短史。查体:P128次/min,R24次/min,BP112.5/75mmHg,端坐呼吸,满肺可闻及大量水泡音,心率128次/min,律齐,心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音,枕左前位,胎心好,宫口开大3cm。浮肿(+++)。Hb110g/L。立即行以色列剖宫产,手术顺利,出血约200ml。术后继续静滴钾镁极化液、果糖营养心肌及抗炎治疗。严格控制液体量及滴速。术后第2天心慌、气短明显好转,无咳嗽、咯痰,可以平卧。术后第5天,再次出现咳嗽、咯痰,白色泡沫痰,渐为铁锈色痰。查体:P108次/min,R26次/min,端坐呼吸,右肺较左肺呼吸音低,双肺底可闻及细小水泡音,心界大,心率108次/min,律齐,心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。胸片:肺淤血。心电图:窦性心动过速,Ⅱ、Ⅲ、aVR、V 5 等导联T波低平。心脏B超:心脏增大,室壁运动减弱。急给强心,利尿、扩血管纠正心衰治疗,继续静滴钾镁极化液、果糖、能量合剂1个月,痊愈出院。

    2 讨论

    从本组4例资料全面系统分析可见:(1)均发生于妊娠最后1个月或产后1个月内,无任何原因突然或逐渐发生心慌、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰竭甚至全心衰竭。(2)胸片:心脏增大,肺淤血,肺水肿。心脏B超:多见左室增大。心电图:ST-T异常,左室肥大,心动过速。(3)过去无心脏病病史,临床及辅助检查可排除其他器质性心脏病。故尽管本病病因不清,难于预防,但是只要我们掌握好围产期心肌病定义 [1] ,即指在妊娠晚期(多数是最后1个月或产后5个月内)发生的不明原因的心力衰竭或扩张型心肌病样改变,并且结合以上要领,完全可以避免漏诊、误诊,做到 早诊断、早治疗。上述4例病案,1例合并中度妊高征,1例合并重度贫血,加之本病发病原因不清,临床表现无特征性,故必须与以下疾病严格鉴别。(1)妊高征并发心力衰竭,妊高征导致心脏损害而诱发的心力衰竭在临床上可见演变过程,临床表现先以高血压、蛋白尿、水肿为主,当血压显著升高时,冠状动脉痉挛导致心肌缺血甚至灶性坏死而诱发心功能不全,但心脏无显著扩大,也无严重心律失常,常伴发肾脏损害。围产期心肌病虽然合并妊高征,但血压、蛋白尿、水肿并不突出,肾脏损害极为少见。(2)贫血性心脏病,患者有末梢血测定血红蛋白长期在50~60g/L以下,若贫血得以纠正,症状可消失,心脏功能恢复正常。(3)与孕前各种心脏病鉴别,如心瓣膜病、心肌炎,先天性心脏病等,后者孕前有心脏病史,B超心脏有器质性改变 [2] 。(4)与正常妊娠后期孕妇出现的气短、运动耐力下降、下肢水肿、生理性心脏扩大等鉴别,最主要区别后者不会出现左心衰竭。关于治疗主要是注意休息,控制心衰,营养心肌。

    参考文献

    1 乐杰.妇产科学,第5版.北京:人民卫生出版杜,2000,167.

    2 陈灏珠.实用内科学,第10版.北京:人民卫生出版社,1998,1326.

    (编辑含 秋)

    作者单位:716000陕西延安大学医学院附属医院产科


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