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不孕症的辨治心得

来源:中华现代妇产科学杂志 作者:王丹明 张新颖 2005-11-13
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摘要: 【文献标识码】 B 【文章编号】 1681-2654(2004)01-0058-04 育龄妇女婚后同居2年以上,性生活正常,配偶健康,未避孕而不孕者,为原发性不孕,或曾流产或流产后又间隔2年以上不孕者,为继发性不孕。 早在两千年前祖国医学就对不孕有所认识,“不孕一词见于《黄帝内经》中《素问·骨空论》曰:“督脉为病,其女子不孕”。......


  【文献标识码】 B 【文章编号】 1681-2654(2004)01-0058-04

   育龄妇女婚后同居2年以上,性生活正常,配偶健康,未避孕而不孕者,为原发性不孕,或曾流产或流产后又间隔2年以上不孕者,为继发性不孕。 早在两千年前祖国医学就对不孕有所认识,“不孕一词见于《黄帝内经》中《素问·骨空论》曰:“督脉为病,其女子不孕”。《千金药方》将不孕称为“金子”及“断绪”、“绝嗣”。不孕的原因有生理性缺陷者,如螺、纹、鼓、角、脉五种,目前中药治疗尚无好的方法;有因病理所致者,多由脏腑功能失调,冲任失司,月事不常所致。祖国医学认为,受孕的机理是赖肾气旺盛,精血充沛,任脉通,太冲脉盛,月事正常,才能受孕。清代陈修园在《女科要旨》中说:“妇人无子皆由经水不调者,皆内有七情之伤,外有六淫之感,或气血偏盛,阴阳相乘所致。种子之法,既在调经之中”。由此可见不孕的主要原因在于月经不调,而月经不调同是由于七情六淫所伤或阴阳气血失调所致。清代明医陈士铎有女子不孕十病之说:“女子不能生自有十病,一胞胎冷也,一脾胃寒也,一带脉急也,一肝气郁也,一痰气盛也,一相火旺也,一肾水衰也,一督脉并也,一膀胱气化不行也,一气血虚而不能摄也”。现代中医认为女子受孕要有三个条件,一是肾气盛,肾为五脏六腑之本,藏精气,主生殖,为孕育之源,若肾虚则影响受孕;二是胞络通畅,胞络是联系子宫的脉络,若胞络闭塞,则肾气无从输精于胞宫;三是胞宫寒温失宜,胞宫是孕育胞儿的器官,若气血功能紊乱,六淫七情、瘀血痰湿等宿疾影响胞宫,致胞宫寒温失宜,阴阳偏颇,则不能摄精成孕。引起不孕症的原因很多,错综复杂。因而在治疗上需辨证施治,方可成功,临床上常可分以下几种类型。

   1 临床分型

   1.1 肾虚不孕 肾藏生殖之精,肾虚则阴精不足,生殖功能低下,天癸不按期而至,冲任不盛,胞脉不荣,则月经失调,不能摄精成孕可由先天体质因素致肾气不充,或后天所丧太过致肾精亏损,按证型又可分为偏肾阳虚、偏肾阴虚或阴阳俱虚。肾阳虚证见月经后期,发稀,经色淡红,经质稀薄,腰膝疼,下腹冷,四肢不温,畏寒,精神不振,形体虚胖,疲乏无力,面色苍白晦暗,或脸额部有黯黑斑,眼眶黯黑,性欲淡漠,小便清长,夜尿多,大便溏。舌淡嫩,苔白润,脉沉迟或沉细无力,尺脉尤甚。治宜温补肾阳,散寒暖宫,常用药物熟地、补骨脂、山药、肉苁蓉、菟丝子、锁阳、巴戟天、仙茅、仙灵脾、覆盆子、葫芦巴、鹿角镑、炮姜、艾叶、紫石英。肾阴虚者,证见月经量少或后期,经色鲜红,五心烦热,眠差,或盗汗口干,形体消瘦,腰膝软,舌嫩红,少苔或无苔,脉细弱或略数,治宜滋肾养阴、清泄宫热。常用药物生地、山药、山萸肉、龟板、桑椹子、黄芩、丹皮、山栀子、玄参、枸杞子、早莲草、龙骨、牛膝、赤芍、白芍等。阴阳俱虚:上述两型的证候可夹杂出现,治疗应 阴阳双补,用药可参照上列各方斟酌运用。

   1.2 气血虚弱不孕 妇女以血为主,经、孕、乳都以血为用,气血虚弱,则冲任失养,以至月经不调,不能摄精成孕。其原因可由素体不足或慢性疾病耗损气血所致。证见经候不调,偏血虚者则月经量少;偏气虚者因气不摄血,则经量可多,但血色淡质稀薄,或经后下腹隐痛,头晕目眩,心悸怔忡,肢麻体倦,面色晦黄或萎黄,舌质淡红苔薄白,脉细弱。治宜补气养血,养精种子,常用药物党参、黄芪、白术、茯苓、当归、白芍、熟地、炙甘草、龙眼肉、阿胶、丹参等。

   1.3 肝气郁结不孕 人是一个整体,精神因素可以影响生殖功能,如心情紧张,盼子过于心切,思虑过度,情绪忧郁,肝气不舒,则气血不畅,月经失调冲任不能相资,便难摄精成孕,有学者认为情绪变化,可影响内分泌的情况。故心情酣畅,对受孕也是一个重要条件,所以除药物治疗外,须辅以思想上的开导和精神上的启发,才能收效。本类型证见月经先后不定期,行而不畅,经色暗滞,有小血块,量多少不定,或经前乳房及小腹胀痛,烦躁易怒,或抑郁寡言,精神不宁,甚或非欲哭。舌黯红,苔薄白,脉弦细治宜舒肝解郁,理气调经,常用药物炒柴胡、白芍、当归、制郁金、炒白术、合欢皮、青桔叶、荔枝核、木香、炮甲片、炙甘草药等。

   1.4 痰湿内阻不孕 本证多见形体肥胖,面色白之人,其机理主要由于气虚致不孕,水湿内停,聚湿成痰,痰湿雍滞下焦,阻遏经隧,以致胞宫胞络受阻,冲任失调而不孕。除肥胖外证见经行不畅,或月经稀少,闭经等。此外,或见带下增多,疲倦多汗,不胜寒凉、胸闷呕恶,纳呆便溏。上述经带等病,均使难于受孕,本证型舌质多淡嫩而体胖,苔白腻,脉沉缓而滑,治宜健脾澡湿,化痰启宫。常用药物姜半夏、苍术、茯苓、陈皮、焦神曲、石菖蒲、厚朴、胆星、泽泻、制香附、礞石、薏苡仁等。

   1.5 气滞血瘀不孕 气滞则血变滞、血滞可成瘀。气滞血瘀则冲任不通盛,以至月经失调或行而不畅,或经病疼痛,《济阴纲目·经病疼痛》条云:“经水来而腹痛者,经水不来而腹亦痛者,皆气血不调故也。朱丹溪云,经水将来作痛者,血瘀也,一云气滞”。这与痛经主要不同点为经不来时腹部亦痛、颇与西医所称之盆腔炎相似,盆腔炎多因气血瘀阻,病因与痛经大同小异,故《济阴纲目》另立痛经条加以论治。盆腔炎往往影响受孕。正如《妇科经纶》谓女不为母得阴道之塞也。此症之成因,可由小产、人工流产、经期游泳、不洁盆浴等忽视卫生所引起。证见月经不调、痛经或经至下腹痛,经色紫黯,血块较多。经期常后延。舌黯红或舌尖边有瘀斑点,脉象沉弱。治宜活血化瘀,疏通胞脉,常用药物当归、五灵脂、川芎、桃仁、红花、地龙、路路通、益母草、丹皮、牛膝、赤芍、蒲黄等。不孕症临床虽常分以上几种类型,因其原因复杂,并无定方,必须辨证施治,明确原因并能有针对性的进行治疗。以下介绍2个临床病例。

   2 病案举例

   2.1 例1,患者,女,28岁,已婚,2002年2月19日初诊。17岁月经初潮,经期每每错后,量少色黯,带经约2~3天,用纸半包许。经前两乳作胀,小腹酸痛,经后腰膝酸软,疲乏无力。平时情怀不畅,胸闷不舒,带下量多,粘稠腥秽,婚后6年,犹未孕育。妇科检查:子宫发育偏小,略有后倾,左侧小腹可触及条索状物,并有压痛,诊为原发性不孕,附件炎。诊脉沉细,舌淡苔白。病属肾虚血少,肝郁脾虚,拟温肾养血,舒肝解郁为治。处方:当归、狗脊(去毛)、炒杜仲各15g,醋柴胡、香附、台乌药各10g,川芎片10g,云茯苓15g,炒白术10g,鸡冠花15g,淡吴萸5g,6剂,隔日1剂水煎服。外用蛇床子15g,黄柏、吴萸各5g,枯矾5g(布包、泡水),水煎坐浴熏洗,6剂,每日2次。二诊(3月18日),药后患者于3月10日月经来潮,周期趋常,量较前多,经色初黯,继而转红,经前乳胀腹痛均减,带经4天,用纸约一包。现仍腰痛膝软、带下量多,质稠色黄,气秽,此肾虚肝郁,脾湿下注,湿蕴化热,治拟益肾舒肝,清热利湿止带。处方:桑寄生15g,川续断、香附各10g,木香5g,云茯苓、炒白术各10g,净红藤、败酱草各20g,桑螵蛸10g,山慈姑、鸡冠花、赤芍药各10g,6剂,隔日1剂,水煎服。外用蛇床子15g,黄柏10g,吴茱萸8g,蒲公英20g,苦楝皮、石榴皮,布包,泡水,坐浴熏洗,6剂,每日2次。三诊(5月4日):4月9日经事2至,量中色可,经前乳胀腹痛未作,带经4天,用纸一包,带下已止,腰背酸楚,小腹按痛,脉象沉弱,舌淡略胖。湿热已解,拟转顾本虚,温肾养血,调补冲任兼以理气止痛为治。处方:炒杜仲、桑寄生、仙灵脾、甘枸杞、女贞子各15g,淫羊藿、菟丝子、石楠叶各10g,大熟地25g,五味子8g,香附米10g,荔枝核、盐橘核各15g,6剂,隔日1剂,水煎服。

   药后月经如期而至,色量均可,继以上方之意改制丸剂,调理数月,后即受孕。 按:肾主藏精而系冲任,为生殖之本。肾虚则精亏血弱,冲任不盛,月事不能以时下既难于摄精受孕。本例初潮来迟,月经量少,腰膝酸软。乃因肾虚血少,冲任不盛,故久不孕;经前乳胀腹痛,带下淋漓量多,则系肝郁湿盛,带脉失约。方用狗脊、杜仲、寄生等温肾强肝,以通冲任。当归、川芎、刘寄奴等养血行血,以调经水;柴胡、乌药、香附等舒肝解郁,以畅血运,白术、茯苓、鸡冠花等健脾利湿,以止带下,少佐吴茱萸之辛散,以缓肝急,调畅气机。二诊腰酸仍在,带下粘秽量多及带脉不约,湿浊下注,蕴而化热之征,故予补肾解郁,利湿解毒,脾湿热益蠲除,地道疏通,则无补虚碍邪之虞。故三诊以补肾生精为主,使肾强精充,冲任得养,自能月事循常,摄精受孕矣。

   2.2 例2,患者,女,29岁,已婚,2000年4月10日初诊。婚后4年未孕,月经后期,量少色淡,间或有块。经前两乳作胀,腰酸,小腹酸痛,素日食少便稀,小便清长,四末不温,下体畏寒,体倦乏力,白带量多,质稀,关节疼痛。妇科检查:宫颈轻糜,宫体前位,均为单相型,经前诊断为增殖期宫内膜,诊为“无排卵性月经”、“原发性不孕”。证属脾肾阳虚,寒湿阻胞,治拟温补脾肾,散寒通络为法。

  处方:狗脊(去毛)、桑寄生、炙黄芪、广仙茅、巴戟天各20g,云茯苓、仙灵脾各15g,炒白术10g,海桐皮15g,威灵仙、川茜草、香附米各10g,油肉桂5g,5剂水煎服,另配服加减暖宫丸,每日1剂。附加减暖丸方药物组成:生硫黄、赤石脂、海漂蛸、附子、禹余粮。主治:冲任虚损,下焦久冷,月事不调,不易孕育,崩漏下血,赤白带下《证治准绳》。服法:每次30丸(梧桐子大小),温酒或醋汤调下。

   二诊(4月18日):服药后腰痛、关节痛均减,白带已少,食纳略增。惟仍小腹胀痛,大便不实,脘痛,偶或泛恶。仍守前法,兼予和胃,养血通经。处方:仙灵脾、巴戟天、覆盆子各15g,大熟地15g,太子参20g,炒白术、半夏、广仙茅、香附米各10g,广陈皮8g,刘寄奴15g,苏木8g,5剂,水煎服。另配服加减暖宫丸每日1剂。

   三诊(4月26日):今晨月事如期而至,量少色淡红,腰酸腹痛,大便稀薄,日一、二行。此经血下趋,肝木失滋,乘侮脾土,再拟温补脾肾,养血调经为治。处方:巴戟天、补骨脂、覆盆子、淫羊藿各20g,菟丝子、山药各15g,炒白术10g,桑寄生,狗脊(无毛)各15g,广仙茅、香附米、泽兰叶各10g,粉甘草8g,4剂,水煎服。

   四诊(5月2日):带经6天而止,此次量中色可,仍有血块。现腰酸痛诸症均较既往为轻。按嗣续之事,非指可待者,拟用丸剂缓调,俾月事正常,则孕育可望,予金匮肾气丸、得生丹各20剂,每日1剂,上、下午分服,白水送下。

   五诊(5月20日):近日腰腹坠,少腹隐痛,乳微胀,此经讯欲潮之症。脉弦,舌淡红,苔薄白,拟补肾养血,理气调经,稍佐益气,因势利导。处方:桑寄生、狗脊(去毛)各20g,川断、巴戟天各15g,当归、白芍各10g,野党参15g,香附10g,川芎10g,醋青皮5g,三棱、莪术各10g,穿山甲、制乳香、没药各5g,6剂,水煎服,上方服4剂,月事来潮,此次周期为28天,色量均可,此后经期既服五诊方3~5剂,嘱经后仍服丸剂同前。调理数月,基础体温显双相型,于2001年2月13日复诊时已五旬未至,口淡无味,喜酸厌油,此乃孕育佳兆,嘱做妊娠试验,果为阳性,遂予益肾保胎,理气和胃之剂,调理月余停药。2001年10月娩一婴儿,母子均安。 按:本例西医诊为无排卵性月经,原发性不孕,证属脾肾阳虚,化源不足,寒凝胞宫,经脉不畅,故见月经后期,量少色淡,腰腹痛,肢冷畏寒,白带质稀,便溏溲清等症。治以温补脾肾,理气通经剂,方用狗脊、仙茅、仙灵脾、巴戟、覆盆子、肉桂等温肾散寒,补肾填精,归、芍、寄生、熟地等滋补肝肾,养血调经,参、芪、术、苓、山药等健脾益气,以滋化源,使肾阳得温,精血得养,则系胞有力,冲任旺盛,脾运健旺,则气血自充,血海得盈。兼以柴胡、香附、刘寄奴、茜草、泽兰等理气活血,输利经脉,使气血畅行,则月经自调。此后经期服汤剂,补脾肾,和气血,补而兼疏,平时服丸剂,温肾阳,调经血,生中有化。使冲任通盛,月事循常,则必能孕育。通过我们的临床观察,在治疗中既要注意辨证,也要注意病理检查,使辨证与辨病相结合,在注意一般治疗规律的同时,也要注意个别病人的病理特点,才能提高治疗效果。

   作者单位:155100黑龙江省双鸭山煤炭总医院


   (收稿日期:2004-07-28)

   (编辑莫 茗)


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