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儿童传染性单核细胞增多症误诊病例分析

来源:《中华现代儿科学杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 目的 提高对儿童传染性单核细胞增多症的认识,减少误诊。方法 回顾分析2001年1月~2008年4月在我科确诊的传染性单核细胞增多症46例,病程中曾被误诊病例情况。结果 传染性单核细胞增多症发病早期误诊率较高,主要误诊为化脓性扁桃体炎。中晚期误诊率较低,误诊为下呼吸道感染、川崎病、血小板减少性紫癜......


【摘要】  目的 提高对儿童传染性单核细胞增多症的认识,减少误诊。方法 回顾分析2001年1月~2008年4月在我科确诊的传染性单核细胞增多症46例,病程中曾被误诊病例情况。结果 传染性单核细胞增多症发病早期误诊率较高,主要误诊为化脓性扁桃体炎。中晚期误诊率较低,误诊为下呼吸道感染、川崎病、血小板减少性紫癜、肝炎。结论 对儿童发热伴化脓性扁桃体炎且外周血淋巴细胞升高,尤其肝功能损害,应注意传染性单核细胞增多症。

【关键词】  儿童;传染性单核细胞增多症;误诊

传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis,IM)主要见于儿童和青少年,是EB病毒感染所致的一种急性传染性疾病。IM缺少特异的症状体征,特别是在少年儿童中,极易漏诊和误诊。现将我院2005年1月~2008年5月收治的病例分析如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  46例中男28例,女18例,年龄2~13岁。均有发热,体温波动在37.4 ℃~40.0 ℃,浅表淋巴结肿大46例(100%),皮疹20例(43%),肝大43例(93%),脾大18例(39%)。均符合《实用儿科学》第7版传染性单核细胞增多症诊断标准[1]。

    1.2  误诊情况  (1)因发热曾被误诊为上呼吸道感染40例,误诊时间3~7天,起病3天内均于我院或外院门诊拟诊上呼吸道感染并行抗感染治疗。其中双侧扁桃体肿大、表面附有脓苔误诊为化脓性扁桃体炎21例,误诊时间4~7天,经静脉滴注抗生素,体温不降,出现淋巴结肿大,肝大,查外周血异型淋巴细胞超过10%,EBV-IgM阳性,故诊断为传染性单核细胞增多症。(2)因发热、咳嗽误诊为支气管炎、肺炎各1例。患者发热、咳嗽,听诊双肺闻及干湿性啰音,胸片符合支气管炎、肺炎表现,经静脉滴注头孢呋辛3~5天,仍反复发热,查外周血异型淋巴细胞均超过10%,其中1例高达28%,且特异性抗体EBV-IgM阳性,确诊为传染性单核细胞增多症。(3)因发热、皮肤皮疹、淋巴结肿大,误诊为川崎病1例,患者发热,T 38.0 ℃~40.0 ℃,病后2天开始躯干出现散在红色粟粒大小充血疹,双眼球结膜充血,查血常规正常,未见异型淋巴细胞,血小板正常,后患者出现肝大、脾大,查肝功能谷丙转氨酶升高,复查血常规异型淋巴细胞13%,并结合特异性抗体检查阳性,诊断为传染性单核细胞增生症。(4)因发热、皮肤瘀斑误诊为血小板减少性紫癜2例。患者发热,T 37.5 ℃~39.0 ℃,四肢皮肤出现瘀斑,PLT(36~60)×109/L,骨穿骨髓象示:血小板减少。后复查血常规出现异型淋巴细胞升高超过10%,诊断为传染性单核细胞增多症。(5)因肝功能异常,黄疸误诊为急性肝炎1例。患者低热,T 37.4 ℃~37.6 ℃,双眼巩膜黄染,颈部淋巴结肿大,肝大,脾大,查谷丙转氨酶高达694 u/L,拟急性肝炎,予护肝治疗。入院后查乙肝甲肝丙肝等均阴性,特异性抗体EBV-IgM阳性,确诊传染性单核细胞增生症。

    2  结果

    2.1  实验室检查结果  本组患者中白细胞升高42例,白细胞正常或降低4例,淋巴细胞升高为主,异型淋巴细胞超过10% 45例,特异性EBV-IgM抗体阳性38例,肝功能异常44例,CK-MB升高6例,均未做嗜异性凝集试验。

    2.2  治疗结果  本组患者均采用利巴韦林及对症治疗,10例加用干扰素肌注。对肝功能异常、心酶升高者辅以护肝及营养心肌治疗。血小板低下则予以丙种球蛋白治疗。所有患者均治愈。

    3  讨论

    3.1  误诊原因分析  (1)发病早期患者常表现为发热、咽峡炎,因体征少,临床表现无特异性,临床医师常考虑上呼吸道感染。回顾本组患者40例确诊前均于门诊拟诊上呼吸道感染,而予以抗感染治疗,可见发病早期易误诊为上呼吸道感染,尤其是化脓性扁桃体炎,本组患者中有21例起病早期诊断为化脓性扁桃体炎,误诊率为45%,可见该病误诊为化脓性扁桃体炎几率较高,曾有报道34例传染性单核细胞增多症中有6例误诊为腭扁桃体炎,占14.8%[2]。误诊原因主要为该病早期表现为上呼吸道感染症状,而其他表现较轻或主要症状偏少,且异常淋巴细胞一般在发病4~5天开始升高,2~3周达高峰。(2)体格检查不仔细,忽略肝脾淋巴结查体,未及时观察肝功能变化。(3)因EB病毒的嗜B淋巴细胞特性[3],导致感染后全身各个系统的变化,症状复杂,因此当症状、体征复杂时,要综合分析,不能只凭发热、咽峡炎、肝脾淋巴结肿大而做出诊断。(4)忽略了异型淋巴细胞变化特点,一次检查阳性率偏低,要进行动态观察。回顾本组患者做血常规检查时多在发病2~3天,而此时异型淋巴细胞尚未开始升高,导致漏诊或误诊。

    3.2  误诊预防  (1)查体仔细,不忽略肝脾淋巴结,综合分析。注意传染性单核细胞增多症的多系统表现。(2)如血常规白细胞升高,分类中淋巴细胞升高者应查异型淋巴细胞计数,必要时动态观察,并及时做特异性抗体检测。(3)国外Siennicka等[4]得出以下结论:儿童IM的可靠确诊应该是特异性IgM抗体,具有较高的敏感性和特异性。因此对疑似病例,应及时做EBV-IgM抗体检测以确诊。

【参考文献】
  1 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学,第7版.北京:人民卫生出版社,2002,819-827.

2 冯勇,梁传余.误诊为腭扁桃体炎的传染性单核细胞增多症临床分析.临床耳鼻喉科杂志,2005,12:560.

3 邓继岿,郑跃杰,袁雄伟,等.儿童非典型EB病毒感染临床回顾分析.中国实用儿科杂志,2006,21(2):123-125.

4 Siennicka J,Trzcińska A.Laboratory diagnosis of Epstein-Barr virus infection.Med Dosw Mikrobiol,2007,59(3):259-266.


作者单位:1 510700 广东广州,中山大学附属第一医院黄埔院区儿科2 广东广州,中山大学附属第一医院


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