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感染性休克血管活性药物的合理选择与应用

来源:中华现代儿科学杂志 作者:刘康乐 2005-10-6
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摘要: 感染性休克仍是儿科极危重症之一,近年来我科共收治63例。在综合治疗的基础上,合理选择血管活性药物,收到了良好的效果,现总结报告如下。(4)应用血管活性药物,常用的扩血管药物有:多巴胺、多巴酚丁胺、东莨菪碱、山莨菪碱、酚妥拉明、氯丙嗪、异丙嗪。缩血管药物有:间羟胺、去甲肾上腺素。...


  感染性休克仍是儿科极危重症之一,近年来我科共收治63例。在综合治疗的基础上,合理选择血管活性药物,收到了良好的效果,现总结报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 全部病例均为我科2001年1月~2003年12月住院病例,诊断标准符合《儿科学》第4版教材(王慕逖主编),共63例,其中男48例,女15例;0~1岁44例,1~5岁11例,6岁以上8例,平均发病年龄1年±8个月。

  1.2 治疗方法 (1)补充血容量;(2)估计病原菌,选择有效的杀菌抗生素,二联或三联用药;(3)纠酸、对症、支持综合治疗;(4)应用血管活性药物,常用的扩血管药物有:多巴胺、多巴酚丁胺、东莨菪碱、山莨菪碱、酚妥拉明、氯丙嗪、异丙嗪;缩血管药物有:间羟胺、去甲肾上腺素;其它:纳洛酮、肾上腺皮质激素等。

  1.3 疗效评价标准 显效:24h之内休克纠正,循环改善,尿量正常;有效:48h之内休克纠正,循环改善,尿量增加;无效:48h之内休克无改善,循环不良,尿少;死亡:治疗无效死亡。

  2 结果

  显效46例,有效13例,无效0例,死亡4例,抢救成功率93.7%。

  3 讨论

  休克分期:(1)休克前期:①血压正常或略高,脉压差<4.0kPa;②末梢循环不良;③心率增快;④尿少。(2)休克早期(轻度休克):①血压略下降;②末梢循环不良;③心率增快;④尿少。(3)休克中期(中度休克):①血压明显下降,甚至测不出;②休克表现明显,但神志清楚;③心率增快;④尿少或无尿。(4)休克晚期(重度休克):①神志不清;②出现肺水肿;③心率增快;④无尿。感染性休克一旦发生,抢救必分秒必争,综合治疗。强调血管活性药物必须在扩容的基础上应用。血管活性药物大致可分扩血管药物和缩血管药物2类,主要应用扩血管药物,尤其是强调在休克早期应用,以解除周围血管痉挛所致的微循环功能障碍,使血管扩张,降低周围阻力,减轻心脏前、后负荷,增加心排出量,适用于低排高阻动力型休克。

  3.1 几种常见扩血管药物 (1)多巴胺:有兴奋心脏β-受体、心脏α-受体及多巴胺受体作用,可增强心肌收缩力,提高心排除量,对血管效应因剂量而异,小剂量5~10μg/(kg·min),扩张内脏及肾血管,降低外周阻力;中剂量10~20μg/(kg·min),可使肺血管收缩,外周阻力增加,故适宜用小、中剂量。儿科感染性休克有不易纠正的低血容量休克表现,在扩容的基础上,与正性肌力药物合用效果较好。(2)多巴酚丁胺:主要作用于心脏β 1 -受体,有较强的正性肌力作用,可提高心排出及降低肺毛细血管阻力,对伴有心功能不全者有明显的疗效。与多巴胺合用(二药的剂量各减半),利于治疗肺水肿。多巴酚丁胺常用剂量2.5~10μg/(kg·min)。(3)酚妥拉明:为α-受体阻滞剂,有对抗5-羟色胺和组胺的作用,能扩张肺血管,解除血管痉挛及循环淤滞,对休克肺有一定作用,剂量每次0.1~0.2mg/kg加入GS液中,按1~20μg/(kg·min)。有致心动过速、新生儿鼻塞、面色潮红作用,但持续时间短,为20~40min。(4)氯丙嗪:为α-受体阻滞剂,有解除血管痉挛及中枢镇静作用,并可降低体温及基础代谢,减少氧耗量,增加脑组织对缺氧的耐受力,适用于休克伴有高热、惊厥者。常与异丙嗪等量合用。剂量各为l~2mg/kg,静脉注射,导入冬眠状态,辅以冷敷,每4~6h1次,24h无效停用。(5)山莨菪碱(654-2):系抗胆碱能药物,可解除平滑肌及血管痉挛,改善微循环及兴奋呼吸中枢,适用于休克合并ARDS及中枢呼吸衰竭者,剂量每次0.5~2mg/kg静脉注射,10~15min1次,待面色较红,外周循环好转,血压回升,剂量递减,给药间隔延长,直到休克纠正。(6)东莨菪碱:作用类似654-2,但能选择性的抑制大脑皮层和兴奋呼吸中枢,对发热、伴惊厥、呼吸衰竭者、新生儿多选用东莨菪碱,剂量0.02~0.04mg/(kg·次),用法同山莨菪碱。

  3.2 常用的缩血管药物 (1)间羟胺(阿拉明):为α-受体兴奋剂,用于综合治疗无效的低动力型休克或高排高阻型休克,间羟胺缩血管作用缓和而持久,对肾血管作用弱,但有正性肌力作用,剂量每次0.02~0.2mg/kg,静脉滴注,对血压不稳定者,常与多巴胺联用,也可与缩血管药物如小剂量肾上腺素0.05~0.5μg/kg联用,互补不足。(2)去甲肾上腺素:直接兴奋α及β受体,有强烈的缩血管作用,休克早、中期不宜使用,也不列为首选药物。当感染性休克患儿经扩容及多种扩血管药物综合处理后,血压仍不能回升时, 本药可与酚妥拉明(1∶5比例)二药联用。

  3.3 其它血管活性药物 (1)纳洛酮:为内源性β—内啡肽的特异性拮抗剂,有心肌正性肌力和纠正低血压作用,剂量每次0.01~0.02mg/kg,肌肉或静脉注射,必要时可重复应用。(2)肾上腺皮质激素:大剂量有扩血管及正性肌力作用,并可抑制血小板聚集,防止溶酶体释放,减少对组织细胞的破坏,激活ATP生成,阻断β-内啡肽释放。地塞米松0.5~2mg/kg静脉注射,每4~6h1次,宜用于休克早期,常可在1~4h内缓解休克,24h无效者可停用。文献报道用甲基强的松龙冲击疗法,效果较好。10~30mg/kg静脉注射,每4~6h1次。总之,感染性休克,病情危重,机制复杂,应根据病理过程及休克的不同阶段,选择应用血管活性药物,综合治疗,是抢救成功的关键。

  (编辑毅 文)

  作者单位:741200甘肃省甘谷县人民医院小儿科 


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