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急性淋巴细胞性白血病患儿的护理

来源:中华现代儿科学杂志 作者:吴银萍 2005-10-6
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摘要: 【摘要】 目的 让护士增加急性淋巴细胞性白血病的知识,能敏锐观察到患儿的病情变化环节,及时救治,安全护理,预防差错,减轻患儿的痛苦,促进患儿的健康。方法 描述患儿的病临床症状、体征,介绍一般护理与特殊治疗过程的护理,用一些关键性化验指标提示、提醒护理人员要注意观察患儿的病情变化及预防措施,强调个人卫......


  【摘要】 目的 让护士增加急性淋巴细胞性白血病的知识,能敏锐观察到患儿的病情变化环节,及时救治,安全护理,预防差错,减轻患儿的痛苦,促进患儿的健康。方法 描述患儿的病临床症状、体征,介绍一般护理与特殊治疗过程的护理,用一些关键性化验指标提示、提醒护理人员要注意观察患儿的病情变化及预防措施,强调个人卫生及心理护理和亲属的陪护,注意营养及无菌概念,预防院内感染。结果 患儿在住院期间身心快乐,得到优质护理,减轻痛苦,减少并发症,缩短治疗时间,有效地配合医生治疗,促使疾病好转。结论 护士通过有计划,系统地配合医生治疗,提供优质护理,保证了医疗护理的安全,促进了患儿早日康复,促进了医疗卫生事业的健康、有序的发展,维护了社会的稳定。

  急性淋巴细胞性白血病(ALL)是小儿时期最常见的类型,临床表现为:起病有急有缓,早期多倦怠无力,食欲不振、发热、贫血、出血、肝脾肿大、颅内压增高、睾丸浸润,实验室检查为白细胞改变,正细胞正色素贫血,血小板减小。骨髓增生活跃或极度活跃,分类以原始和幼稚淋巴细胞为主,红系和巨核细胞不易见到。现根据典型病例,对急性淋巴细胞性白血病患儿的发病原因,发热,感染,出血,化疗药物副反应;一般治疗计划、化疗时的无菌操作、个人的生活护理、出院指导、药物应用的注意事项及复发治疗的护理要点;白血病缓解标准及此期的大剂量MTX治疗前后的护理要点、长期维持治疗用药的注意点等阐述如下。

  1 基础知识及一般护理

    1.1 急性淋巴细胞性白血病是小儿时期最常见的类型,发病高峰年龄为3~4岁,男孩发病率略高于女孩,主要分为T细胞系和B细胞系两大类。儿童以B细胞系为主,约占80%,ALL多数表现为46条染色体,其中以假二倍体为主,假二倍体即伴有结构异常的46条染色体,常表现为染色体异体以L 2 型多见。典型病例:男,5岁,因腹部不适1个月,面色苍白20天,于2003年9月28日入院,神志清,T:36.7℃,P:120次/min,R:25次/min,BP:19/11.7kPa,W:21kg,PE:颈部两侧扪及多枚黄豆大小淋巴结成串珠样,活动度可,无明显压痛,胸骨压痛(+),肝肋下4cm,质Ⅱ°,B超示:肝脾异常肿大。10月7日,患儿23点突然出现抽搐2次,两眼上翻,口唇紫绀,神志不清,呼之不应,立即给予5%水合氯醛灌肠,输血小板10u急查血常规示:血小板11×10 9 /L,当日输“A”型红细胞悬液2u,23:30再次出现呼吸减弱,呼之不应,面色发灰,重度贫血貌,重危病容,双侧瞳孔等大等圆,对光放射迟钝,呼吸减慢,12次/min,双肺布满湿罗音,心率60次/min,心音低钝,经抢救无效,于0:10呼吸心跳停止,该患儿10月6日行柔红门冬、地塞米松、长春新碱化疗。血细胞检验报告示:核、红、巨三系受抑制,血片分类嗜中性3%,原幼淋43%,淋巴细胞54%,死亡时WBC:1.54×10 9 /L,RBC:2.18×10 12  /L,Hb:56g/L,PLT:11×10 9 /L。

  1.2 一般症状 除T-ALL起病较急外,一般起病相对缓慢,早期多表现为倦怠、无力或烦躁,食欲不振,骨、关节疼也较常见。

    1.3 贫血 早期即出现进行性苍白,以皮肤和口唇粘膜较明显,随着贫血的加重,可出现活动后气促、虚弱无力等症状。

    1.4 发热 半数以上有发热,热型不定,发热的原因主要是继发感染。

    1.5 出血 约半数的患儿有鼻血,牙龈出血和皮肤紫癜或瘀瘢、瘀血等,偶见颅内出血,主要原因是血小板的质与量异常。

    1.6 白血病细胞在脏内浸润所致的症状约2/3患儿有脾脏轻或中度肿大,肝脏多轻度肿大质软,淋巴结肿大多较轻,局限于颈、腋下、腹股沟等处,有腹腔淋巴结浸润常诉腹痛,浸润骨膜或骨膜下出血,有骨或关节痛。

    1.7 颅内压力增高症状可出现在病程的任何时期,尤其在应用化疗而未采取有效的中枢神经系统的白血病预防者。

  1.8 睾丸白血病浸润可致睾丸无痛性肿大,随着病程的延长,若不采用有效的预防措施,睾丸白血病发生将增多,合并睾丸白血病病期13个月,大多在骨髓处于完全缓解时发生,若不及时治疗,可致骨髓复发。

    1.9 血象 白细胞改变是本病的特点。白细胞总数多于100×10 9 /L或少于1×10 9 /L,未成熟淋巴细胞在分类中比例可因诊断早、晚和分型而不同,贫血为正细胞正色素性,发病急贫血程度较轻,血小板大多减少。

    1.10 骨髓象 骨髓增生活跃或极度活跃,分类以原始和幼稚淋巴细胞为主,有的骨髓几乎全部被白血病细胞所占据,红系和巨核细胞不易见到。

    1.11 白血病细胞浸润可造成凝血酶原和纤维蛋白质减少,从而导致凝血酶原时间延长和出血。胸部X线检查有5%~15%的患儿可见纵膈肿物,为胸腺浸润或纵膈淋巴结肿大。

    1.12 预后 自然病程较短,若不治疗,一般多在6个月内死亡,平均病程约3个月。国内的5年无病存活率达到74%以上,已成为一种可治愈的恶性肿瘤。诱导治疗后,周围血幼稚细胞在5天内减少一半,骨髓于2周内明显好转,4周内达到完全缓解者预后较好。

    1.13 一般护理 向患儿及家长描述白血病的原因,尚未找到确切的诱因,可能与遗传因素、病毒感染、辐射、化学因素、免疫缺陷和抗肿瘤药物应用有关。解释白血病血液系统的变化,解释诊断过程,为何需要抽骨髓和采取末梢血做检验。告诉患儿及家属一般的治疗方法,联合化疗、放疗、骨髓移植,解释可能发生的并发症出血与感染,与家长一起讨论预后,将患儿的实际情况及预后情况告诉家长,取得家长的配合和理解。做患儿的朋友,理解他们的悲痛,尊重他们的感受,向患儿及家属介绍治疗白血病的信息。患儿发热时应卧床休息,限制活动量。保持室内空气新鲜,鼓励患儿多饮水,给予清淡易消化的高热量、高蛋白的流质或半流质饮食,出汗后及时更换衣服注意保暖,口唇干燥予以护唇油。T>38.5℃,物理降温如温水擦浴或遵医嘱予以退热剂,1/2h后复测体温并记录。在患儿发热、寒战、神志不清、虚弱时应使其置于安全舒适的环境中,需行走时给予协助。指导患儿及家长观察24h体温的变化,有流感症状,不适,肌肉酸痛要及时报告医生护士。

    白细胞低于1×10 9 /L时,中性粒细胞<1.5×10 9 /L时谢绝探视。白细胞低于2×10 9 /L时,患儿不能随意外出。对患儿进行保护性隔离,平时限制探视者的人数、次数,用软毛牙刷刷牙,每天检查口腔与咽喉部位,不要食入刺激性食物和酸性饮料,指导患儿饭前便后洗手,医护人员接触之前认真洗手,严格执行无菌操作技术,遵医嘱接时给予抗生素维持药物浓度,发挥最大功效。每天滴眼药水3次,用抗生素软膏涂鼻腔,勿用手挖鼻腔,正确使用外用药如制霉菌素。

    血小板低于20×10 9 /L,静脉注射后提醒患儿及家长压迫注射部位10~20min,骨穿部位加压包扎。遵医嘱输血小板,预防自发性出血和大出血,避免应用阿斯匹林或含阿斯匹林制品,非类固醇类药物、抗凝药,这些药物影响血小板功能。要按时排便,注意自我保护,防止损伤或创伤。若输血,输血前认真三查八对,遵医嘱给予抗组胺药,输入全部血制品后用生理盐水冲洗静脉管道,若发现输血反应立即停止输血,保留静脉管道,改换为生理盐水并立即通知医生,取所需血标本送实验室检验。血小板低于50×10 9 /L减少活动量,增加卧床时间。

    出现恶心、呕吐化疗副反应时,应遵医嘱用药。食物要多样化,刺激食欲,增加营养,指导患儿进行深呼吸和有意识吞咽,减轻恶心、呕吐症状。

    2 一般治疗过程中的护理与复发治疗过程中的护理及注意事项

    2.1 告诉患儿及家属治疗计划、时间安排和在治疗之前或期间需做的检查项目,以评估电解质和代谢的变化,心肺、肾功能的改变。在化疗时给患儿讲述头发改变,皮肤护理和着装方面知识,让患儿相信化疗时身体的某些变化是暂时的,今后会慢慢恢复,介绍患儿相互认识、交流信息,相互支持,化疗时可能会有的长短期毒副作用,针头突出血管后皮肤会肿胀坏死,让家长了解其重要性,及时报告,摄入干面包片、脆饼干、果冻、新鲜水果或罐头不引起恶心、呕吐。餐前后休息一段时间,少食多餐,细嚼慢咽,两餐之间食一些辅助食物,预防腹部胀满,恶心呕吐、腹泻。长期持续静脉输液用留置针并固定好,解除患儿反复穿刺造成血管损伤及痛苦,消除患儿不敢活动的恐惧心理。根据化疗前后骨髓受到抑制至最低点与恢复时间,从化疗开始到停止化疗2周,在做各种治疗时严格无菌操作,开窗通风2次,30min/次。嘱患儿做好个人生活护理,食物应软,防口腔粘膜划伤,每日排便1次,防干结的大便将肛门划伤,造成局部感染。出院可进行日常活动,可以回校学 习。若病情变化随诊。最简单有效的维持治疗方法是6MP+MTX,每月用药3周,休息1周,维持治疗一般2年半~3年半。6MP通常每晚服用,注意核对,避免遗漏影响整个疗程。

    加强治疗方法差异较大。目前多用Ara-c+VM 26  ,加强治疗的间隔时间一般在1年内每3个月1次,以后逐渐延长。用VM 26  时由于此药为进口药,价格昂贵,故要将剂量核对清楚,操作时小心勿碰碎,以免造成损失,注意其为短期使用药。

  2.2 复发治疗的护理及注意事项

    2.2.1 骨髓复发 骨髓复发的预后与复发的时间有关。持续完全缓解3年以上者,预后较好,若在治疗18个月后复发则预后不良。由于骨髓复发后,再次进行化疗获得长期缓解的机会较少,故有条件的应指点患儿家属做骨髓移植。VM 26  与Ara-c并用可使再次缓解达87%,注意在护理治疗中,门冬的使用是隔天且需做皮试0.1ml含2u。皮试液的配制:1万u+2.5ml生理盐水=4000 u /ml,取0.1ml+0.1ml生理盐水=2000u/ml,取0.1ml+0.9ml生理盐水=200 u /ml,取0.1ml+0.9ml生理盐水=20u/ml,取0.1ml注入皮内,剩余药液注入瓶内勿浪费。间隔15min看1次,共看4次,勿将门冬注射时间排错、用错,注射时,嘱患儿及其家属勿食脂肪、肉类食物。

    2.2.2 中枢神经系统复发 半数以上患儿无明显症状,多被忽视。常在常规鞘注预防CNSL时被发现,症状多为头痛、呕吐、乏力、脑膜刺激征,抽搐、昏迷等,用MTX、Ara-c、DxM三联鞘注,鞘注后使患儿平卧,取头低足高位,静卧,平搬,办公室护士应及时领药或治疗室备药,以免缺药、等药而影响治疗。腰穿后腰穿刺针勿扔,注意器械的交接班。对反复发生CNSL者,可进行颅脑放疗,脑室内化疗。

    2.2.3 单纯睾丸复发 多在2年以后,停药后复发者比较多见。睾丸检查有硬肿先一侧后对侧。治疗以对两侧睾丸同时放疗。凡CNSL或睾丸白血病复发者,无论有无骨髓复发皆应进行全力再次诱导缓解治疗,否则容易导致骨髓复发。

    2.2.4 了解骨髓的移植 植入多能干细胞(BMT)

  3 白血病缓解期的护理

    白血病缓解可分为完全缓解、部分缓解和诱导缓解。诱导缓解是在短期内迅速大量杀死白血病细胞,恢复骨髓正常造血功能和脏器功能。用VCP于治疗2~3周开始,95%患儿于2~4周可获CR。由于3~4种药合用,白细胞降低明显,易合并感染,病病用3%H 2 O 2 2ml/m 3 空气喷气早中晚3次,注意天气冷暖变化,预防感冒。注意饮食卫生,加强床边隔离。早晚用2%NaHCO 3 水漱口。了解L-ASP无骨髓抑制作用于治疗第3周开始应用效果较好。将大剂量MTX放疗及鞘注并用,既能预防CNSL又能预防大剂量MTX的毒性反应。之前给予碱化尿液,之后水化治疗。使尿PH>7.0,比重<1.010。用药后36h开始用四氢叶酸钙解救,第一次肌肉注射后每6h给药1次,注意MTX领取、清点、交班及解毒针时间的准确排出,准时执行。应用大剂量MTX的同时采用VP方案。因为维持治疗与加强治疗经诱导 后,体内约10 8 ~10 10  微量残留白血病细胞。注意用药的连贯性,勿漏用、错用。若断药,很快复发。由于维持治疗需较长时间,强烈化疗导致严重骨髓抑制免疫功能低下和脏器损害,需要间歇重复原诱导方案,再诱导,小加强,并定期给予冲击性治疗即强化治疗。长期用药要注意保护局部静脉,因可行穿刺静脉会减少。若化疗药液渗出宜用冰敷,滴完应接一瓶10%葡萄糖液冲静脉管道,以达到保护局部静脉的目的。     

  作者单位:210008江苏省南京市儿童医院 

  (收稿日期:2004-08-24)

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