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小儿巨细胞病毒感染10例诊断和治疗分析

来源:中华现代儿科学杂志 作者:鲍非 2005-10-6
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摘要: 近年来,巨细胞病毒(CMV)感染的发生率有上升趋势,而获得性CMV感染大多数无症状或一般症状轻,但在免疫功能低下时,感染CMV时可引起全身播散性CMV感染,有导致患儿死亡或致残的危险性。因此,CMV感染的及时诊治非常重要,为此,本文总结了10例获得性CMV感染患儿的诊断和治疗转归,现报告如下。1 一般资料 2000年3月~2......


  近年来,巨细胞病毒(CMV)感染的发生率有上升趋势,而获得性CMV感染大多数无症状或一般症状轻,但在免疫功能低下时,感染CMV时可引起全身播散性CMV感染,有导致患儿死亡或致残的危险性。因此,CMV感染的及时诊治非常重要,为此,本文总结了10例获得性CMV感染患儿的诊断和治疗转归,现报告如下。

  1 资料与方法

    1.1 一般资料 2000年3月~2003年10月在我院确诊的10例获得性CMV感染患儿,其中男4例,女6例,年龄4个月~2岁。

    1.2 方法 回顾性分析10例患儿的临床表现、实验室检查、影像学改变、免疫状态、诊断治疗方法和转归。

  2 结果

    2.1 免疫功能检查 3例正常;2例体液免疫功能异常;4例细胞免疫功能异常;1例体液和细胞免疫功能均异常。

    2.2 临床表现 10例患儿病史均在15~27天,从发病到确诊时间为20~35天。症状为发热、咳嗽、气喘、腹泻。皮疹、黄疸、贫血。肺部查体4例正常,6例闻及干性罗音和(或)湿罗音。腹部查体8例肝脏肿大,3例脾脏肿大。淋巴结检查2例颈部淋巴结肿大。

    2.3 实验室检查 外周血白细胞总数正常、降低或升高,范围为(2.8~15.2)×10 9 /L,异型淋巴细胞≥10%,血红蛋白在58~120g/L之间。肝功能检查异常10例,AST范围为(48~280)U/L,ALT范围为(50~185)U/L,TBIL范围为(34~260.7)μmol/L,DBIL范围为(8~129.6)μmol/L。

    2.4 X线胸片表现 3例为双肺纹理增粗、增多,交织成网状,肺部透亮度增强,可见散在小斑点状影。2例为右上叶大片浸润影,1例为右上肺不张,左肺气肿。

    2.5 病原学检查 10例中有6例尿脱落细胞检查发现特异性的巨细胞及核内包涵体。2例在省级医院从唾液中分离出CMV。

    2.6 血清学检查 抗CMV IgM阳性10例,2例双份血清抗CMV IgG≥4倍。

  2.7 确诊前的误诊情况 2例先后误诊为支原体肺炎、结核;2例先后误诊为细菌性肺炎、败血症;3例误诊为传染性单核细胞增多症;2例先后误诊为黄疸型肝炎、白血病;1例误诊为溶血性贫血。本文确诊依据为:(1)根据痰液及细菌性血培养、血支原体抗体、血菌体抗原检测和治疗反应等,除外细菌性,支原体性等原因的肺炎以及败血症。(2)根据抗人球蛋白试验、PPD试验、血结核抗体、肝炎病毒抗原检测、EB病毒抗体及骨髓细胞形态学检查排除溶血性贫血、结核、黄疸型肝炎、传染性单核细胞增多症、白血病。(3)通过血CMV抗体检测、唾液分离出CMV以及尿脱落细胞检查支持CMV感染。

    2.8 治疗 3例免疫功能正常患儿,静脉应用更昔洛韦5~7.5mg/(kg·d),8h1次,静滴14天,治疗3~5d,体温正常,继续治疗10d后肺部阴影消失,临床症状消失,随访半年无复发。7例免疫功能异常患儿,静脉应用更昔洛韦5~7.5mg/(kg·d),间隔12h,疗程3~4周,并加用免疫调节剂,于疗程的第1、2和7天静脉给予丙种球蛋白400mg/kg,第14和21天给予200mg/kg治疗,其中4例临床症状消失,肝脾恢复正常,肺部阴影消失。l例合并有脑炎,患儿家属放弃治疗后死亡,1例出现重度溶血性贫血,肝功能损害严重,1例出现全身播散性CMV感染累及心、肺、脑、肝、胃肠等器官,经治疗无效而死亡。

  3 讨论

  巨细胞病毒感染是由人巨细胞病毒(CMV)所引起。CMV是新生儿、婴幼儿和免疫功能缺陷者病毒感染中常见的病原之一。CMV常影响多个脏器,主要累及肺、肝、腮腺、肾、脑、胃肠等,获得性CMV感染中肺、肝是受损害最常见的部位。

    3.1 CMV感染的诊断 CMV感染的诊断依赖于临床、病毒分离和血清抗体的检测。文献报道病毒分离最可靠,用免疫标记法检测病毒抗原可缩短检出时间 [1]  ,血清抗CMV IgM阳性是原发感染或活动性感染标志;抗CMV IgG阳性是原发感染的可靠指标;双份血清抗体滴度≥4倍增高是活动性感染标志,但在6个月以下婴儿应注意排除胎传抗体 [1]  。本文提示急性病程者易误诊为细菌性肺炎、支原体肺炎、传染性单核细胞增多症;慢性病程者易误诊为肺结核、白血病等。因此,笔者认为提高对CMV感染的认识是诊断的前提,对于有呼吸道症状,有
黄疸、肝脾肿大、贫血,肝功能异常,但缺乏常见细菌、支原体、结核、肝炎、传染性单核细胞增多症、白血病等病原感染依据和治疗反应的儿童,应考虑巨细胞病毒 感染的可能,并积极查血清特异性抗体CMV和病原学检查。

    3.2 CMV感染的转归 本文患儿在免疫功能正常的情况下,感染巨细胞病毒均治疗效果好,3例死亡患儿免疫功能明显异常。对于免疫功能异常的患儿,可发展为全身性感染,表现为高热、淋巴结肿大、肝炎、脑炎、胃肠炎、血中的白细胞减少等,病情重,进展快,病死率高。

    3.3 CMV感染的治疗 有文献报道CMV感染病原治疗仅限于有症状的活动感染患儿 [2]  。本文治疗体会如下:对免疫功能正常者:(1)无症状,可以不用药,密切观察;或应用更昔洛韦,疗程14d;(2)症状轻至中度,应用更昔洛韦治疗,疗程14~28d,或加用免疫调节剂治疗。对免疫功能异常的严重CMV感染,应采用更昔洛韦联合免疫调节剂治疗。

    更昔洛韦是一种新的广谱抗DNA病毒药物,其对CMV的抑制作用是至今发现的抗病毒药中活性最强的药物之一 [3]  。其主要作用机制是在CMV感染的细胞中被脱氧鸟苷激酶转化为单磷酸盐,然后被鸟苷激酶和磷酸甘油激酸等转化为活性形式的三磷酸更昔洛韦,从而竞争性抑制脱氧鸟苷三磷酸与CMV病毒DNA多聚酶结合,抑制病毒DNA合成,阻止DNA链延伸,且此作用通过三磷酸更昔洛韦在CMV感染细胞中的积聚而得到增强。更昔洛韦对正常细胞DNA的作用极弱,因此有较高的选择性,其抗CMV的活性较强 [4,5]  。

    本文应用更昔洛韦治愈3例免疫功能正常的患儿,治疗期间未发现更昔洛韦的副作用。轻度免疫功能异常的患儿,除采用更昔洛韦治疗外,联合免疫调节剂静脉丙种球蛋白,4例均治愈,且随诊半年无异常。3例免疫功能严重异常患儿,均出现了全身播散性感染,其中1例家属放弃治疗,2例治疗无效死亡。 

  参考文献

    1 方峰.病毒感染引起的肝脾肿大.中国实用儿科杂志,2004,19(6):326.

    2 王建设,朱启.小儿感染及传染性疾病诊治进展.中国实用儿科杂志,2002,17(5):263.

    3 徐叔云.现代实用临床药理学,北京:华夏出版社,1996,1010.

    4 FauldS D,Heal RC.Ganciclovir:a review of its antiviral activity,pharmaˉcokinetic properties and therapeutic efficacy in cytomegalovirus infections.Drugs,1990,39(4):597-638.

    5 MarkhamA,Faulds D.Ganciclovir:an update of its therapeutic use in cyˉtomegalovirus infection.Drugs,1994,48(3):455-484.    

  作者单位:417000湖南省娄底市中心医院儿科 

    (收稿日期:2004-08-26)

    (编辑海 天)


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