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耳源性颅内并发症显微手术技巧

来源:《中华现代眼耳鼻喉科杂志》 作者:杨国宁,段卫先,寸丽花,马 亚 2008-5-30
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摘要: 【关键词】 手术 近年来,由于生活水平的提高、卫生条件的改善、抗生素的合理应用,慢性化脓性中耳炎颅内并发症的发病率虽然有所降低,但危害仍较大,若不及时手术,或手术不慎,常危及患者的生命。我院自2002年6月~2006年5月共收治慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤患者70余例,其中术前CT检查证实或术中探查发现有颅内并发......


【关键词】  手术

    近年来,由于生活水平的提高、卫生条件的改善、抗生素的合理应用,慢性化脓性中耳炎颅内并发症的发病率虽然有所降低,但危害仍较大,若不及时手术,或手术不慎,常危及患者的生命。我院自2002年6月~2006年5月共收治慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤患者70余例,其中术前CT检查证实或术中探查发现有颅内并发症的有18例,经耳显微外科手术处理,所有患者恢复良好,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  18例患者中,男8例,女10例;年龄2~53岁,以中青年居多。胆脂瘤型中耳炎16例,骨疡型中耳炎2例。术前高热6例,头痛、恶心、呕吐3例,眩晕4例,意识障碍、性格改变3例,颈抵抗或颈强直3例。病史最短1年2个月,最长30余年。术前CT检查发现7例,术中探查发现11例。乙状窦板破坏8例,窦脑膜角破坏3例,鼓窦盖破坏5例,乳突尖破坏2例。硬脑膜外脓肿7例,脑膜炎症反应3例,乙状窦周围脓肿4例,乙状窦周围炎3例,硬脑膜瘘管1例。

    1.2  方法  所有患者均采用耳后切口,双级电凝止血,德国“MOLL—FS1000”显微镜下操作。上海光电XSZ—B型耳显微电钻于乳突筛区磨除乳突皮质,充分切除乳突,使乳突骨骼化,清除胆脂瘤、炎性肉芽、基膜,引流脓液,充分磨低面神经脊,扩大鼓窦与上鼓室的通道,如砧骨肥大阻塞通道,不利于上鼓室的引流,则取出砧骨,根据不同的并发症,采取不同的措施,做耳甲腔成形,破坏的骨板周围置橡皮引流条,碘伏纱条填塞术腔。术后2~5天抽出引流条,5~7天抽出纱条。每3天换药1次,共1~2个月。

    2  结果

    18例患者,术后3~6个月显微镜下观察术腔,完全干耳17例,鼓室区少量黏脓性分泌物1例。所有病例乳突腔上皮化良好,脑板缺损区修复正常,脑膜无外露,耳甲腔开放良好,1例患者中鼓室区黏膜充血。无一例面瘫,无一例脑积液耳漏。

    3  讨论

    耳源性颅内并发症主要由胆脂瘤或炎症直接侵蚀,破坏鼓室盖、鼓窦盖、乙状窦板、面神经骨管、骨迷路等,或感染灶经前庭窗、蜗窗、耳蜗导水管等自然孔道向颅内扩散而致。术前根据患者的临床表现及CT资料多能够确诊,但抗生素的广泛应用,使许多患者临床表现不典型,手术探查至关重要。手术的目的在于彻底清除病灶,通畅引流。对于严重的颅内并发症,如只施行了乳突手术而未处理颅内病变,术后症状虽可暂时缓解,但不久颅内症状又将出现,而且更加严重。

    传统的手术方法不能处理上鼓室病变,不能发现硬脑膜瘘管,对病变骨板和脑膜基本不做特殊处理,影响了病灶的清除和术后的引流。本组病例,在完成扩大乳突根治术,彻底清除胆脂瘤、基膜、炎性肉芽后,把显微镜调至11~25倍,仔细检查鼓室盖、鼓窦盖及乙状窦板,注意以下几点:(1)如发现瘘管,应选用相应大小的显微钻头磨除周围骨质,扩大瘘口利于引流。(2)骨板已明显破坏,周围有腐骨,则磨除腐骨,直至显现正常的骨质和硬脑膜。(3)骨质虽无破坏,但骨质已疏松,渗血多,也应磨去相应部位的骨质,暴露硬脑膜或乙状窦。(4)已暴露的硬脑膜或乙状窦,应观察其表面变化,如硬脑膜有增厚,颜色变为白色或暗色,或表面有炎性肉芽,则轻推该处硬脑膜,聚集于硬脑膜外的脓液可向外溢出,并用显微吸引头吸净。仔细观察硬脑膜,如发现瘘管,用探针跟踪探查,了解有无硬脑膜下脓肿,仍用显微吸管吸出脓液。硬脑膜或乙状窦表面的肉芽,除较大的给予剪除外,一般不宜搔刮,用0.5%的石碳酸局部烧灼。(5)对于较大范围的脓肿,胆脂瘤清除后可见搏动性溢脓,吸引脓液时应适当缓慢,以防颅低压。(6)乙状窦周围脓肿的患者,应沿乳突纵轴方向槽状磨开乙状窦板至极低位,直至显露正常的窦壁,以免残留隐匿脓腔,也有利于术后引流。(7)耳甲腔成型至关重要,耳甲腔应足够大、低位,便于术后观察、换药、引流。


作者单位:678000 云南保山,保山市人民医院耳鼻喉科


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