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甲基纤维素在泪囊鼻腔吻合术中的应用

来源:《中华现代眼耳鼻喉科杂志》 作者:张冬松1,李瑞珍1,王 彬2,王少鹏1,李凯军1 2008-5-30
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摘要: 【关键词】 甲基纤维素。鼻腔。吻合术 [摘要] 目的 通过对慢性泪囊炎患者施行泪囊鼻腔吻合术,手术中在制作泪囊鼻黏膜瓣前应用甲基纤维素,评价其在提高泪囊鼻腔吻合术成功率的作用。由同一经验丰富的医生施行泪囊鼻腔吻合术,手术中在制作泪囊鼻黏膜瓣前自泪小管向泪囊内注入甲基纤维素,使泪囊膨起,内外侧壁分离......


【关键词】  甲基纤维素;泪囊;鼻腔;吻合术

  [摘要]  目的  通过对慢性泪囊炎患者施行泪囊鼻腔吻合术,手术中在制作泪囊鼻黏膜瓣前应用甲基纤维素,评价其在提高泪囊鼻腔吻合术成功率的作用。方法  33例(35眼)慢性泪囊炎患者男6例,女27例,年龄27~56岁。由同一经验丰富的医生施行泪囊鼻腔吻合术,手术中在制作泪囊鼻黏膜瓣前自泪小管向泪囊内注入甲基纤维素,使泪囊膨起,内外侧壁分离,在泪囊、鼻黏膜上做“工”字形黏膜瓣,并对端吻合。结果  在术后5天、10天用无菌生理盐水充分冲洗泪道,泪道通畅,随访6个月~1年,手术均获得成功。无术中、术后并发症发生。结论  甲基纤维素黏度高、弹性好,在泪囊鼻腔吻合术中制作泪囊黏膜瓣前,将甲基纤维素注入泪囊内,泪囊充盈,使泪囊黏膜瓣的制作更准确、完善,提高了手术成功率。
   
  [关键词]  甲基纤维素;泪囊;鼻腔;吻合术
   
  Application of methylcellulose to the dacryocystorhinostomy of lacrimal sac and nasal cavity

  ZHANG Dong-song,LI Rui-zhen,WANG Bin.

  The Central Hospital of Zibo,Shangdong 255000,China

  [Abstract]  Objective  To operate the dacryocystorhinostomy for the chronic dacryocystitis,during the operation putting methylcellulose into the lacrimal sac that has been cut before.Evalute the function of improving the successful rate on the dacryocystorhinostomy.Methods  There are 33 cases(35 eyes)with chronic dacryocystitis,including male six and female 27,age 27~56.The dacryocystorhinostomy was operated by the same experienced doctor.During the operation putting methylcellulose into the lacrimal sac before cut.When the lacrimal sac was swollen to Make valve like“工”type on it.Results  Using physiological saline to flush the lacrimal passage fully after the operation for five and ten days to make it smooth.All of the patients were reexamined after six months to one year.All of the operations were successful without any complications.Conclusion  The methylcellulose has high sticky and good elasticity.During the operation put methylcellulose into the lacrimal sac before cut.The lacrimal sac was swollen.Making a valve on the lacrimal sac will be more accurate,perfect and raise the successful rate on the dacryocystorhinostomy.

  [Key words]  methylcellulose;lacrimal sac;nasal cavity;dacryocystorhinostomy
   
  慢性泪囊炎是眼科常见病之一,主要是由于鼻泪管阻塞所致,泪囊鼻腔吻合术是治疗此病的有效手段[1]。多年来眼科医生一直在不断地改进其手术方式,以简化手术操作,提高手术成功率。其中手术的关键在于泪囊鼻黏膜瓣的制作及吻合,形成新的黏膜通道,而达到治愈的目的,这样泪囊黏膜瓣的制作亦较为重要。回顾国内外文献主要在骨孔的制作黏膜吻合方式及防止术后通道阻塞方面有较多报道,而在如何提高泪囊解剖的清晰度,准确、完善地制作泪囊黏膜瓣方面报道较少。术中应用甲基纤维素,使泪囊的解剖更清晰,有利于泪囊黏膜瓣的制作,在此方面的优越性尚未见报道。我院自2003年开始在泪囊鼻腔吻合术中应用甲基纤维素,取得了较好效果,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  统计自2003~2005年住院的慢性泪囊炎患者33例(35眼),本组病例男6例,女27例,年龄27~56岁,平均37岁。术前详细询问病史,仔细检查眼部情况,冲洗泪道,均证实为鼻泪管阻塞所致慢性泪囊炎(泪小管、泪总管阻塞、严重萎缩性鼻炎、鼻中隔严重偏曲、化脓性副鼻窦炎除外)。其中2例有泪囊部外伤、眶内壁骨折导致的慢性泪囊炎患者,进行泪囊造影证实有泪囊死腔存在。   

  1.2  手术方法  手术前给予冲洗泪道,以清除积存的泪囊黏液或脓性分泌物,点用托百士或海伦抗生素眼药,手术前2~3天应用止血药物以防术中、术后出血,同时鼻腔内点用1%氯麻液。
   
  所统计的33例(35眼)慢性泪囊炎患者由经验丰富医生实施手术,手术均为同一术者完成。手术前将由麻黄素和地卡因混合液浸湿的棉片1~2片放于中鼻道上部,填塞鼻腔,进行鼻黏膜麻醉和收缩鼻黏膜血管,采用2%利多卡因和0.5%布比卡因等量混合液加少许肾上腺素沿泪前嵴局部皮下注射1 ml,沿内眦韧带上方垂直次入骨部注射1 ml,鼻泪管部位注射1 ml,完成局部麻醉。自内眦韧带上方3 mm向外下方做皮肤弧形切口,长约1.5~2 mm,逐层钝性分离达泪前嵴,不切断内眦韧带,切开骨膜连同泪囊剥离泪囊窝,用小血管钳在泪骨后筛板处向鼻侧骨壁顶孔,注意用力要稳准,尽量避免损伤鼻黏膜。由此进入用咬骨钳逐步咬去泪骨凹槽,完成骨孔制作,骨孔边缘要整齐、光滑,骨孔大小为15 mm×10 mm。骨孔制作过程中损伤鼻黏膜、骨膜等组织易发生出血,影响下一步的手术操作,可用肾上腺素棉球、止血海绵、骨蜡等措施止血,保持手术野清晰。另外需注意不要将最初进入的筛泡误认为鼻腔,筛泡四面皆为骨壁,窦黏膜呈紫蓝色,薄而易碎;鼻黏膜白色且微发亮,较厚而韧。待完成骨孔制作,采取止血措施保持手术野清晰后,下一步准备制作泪囊黏膜瓣。泪囊部四周被眶骨膜包围,附近组织炎症的反复发作都可使泪囊周围组织粘连,造成各层组织分辨不清,手术中应特别小心。首先由助手自泪小管向泪囊注入甲基纤维素并维持一定压力使泪囊膨起,小心分离泪囊周围组织,充分暴露泪囊,术者一手轻轻牵拉泪囊,另一手在泪囊内侧用锐利的刀片做纵行切口,开始发现有黏性的甲基纤维素自泪囊流出,再向两侧扩大切口,在泪囊上做“工”字形瓣。手术中尽管仔细分离泪囊周围组织,仍使6例患者的泪囊损伤,发现有黏性的甲基纤维素自泪囊流出,此时应倍加小心,防止伤口继续扩大。若伤口的位置在需做泪囊切口的部位,可由此做纵行切口,完成泪囊黏膜瓣的制作。在制作鼻黏膜瓣之前,向鼻黏膜瓣内注射肾上腺素0.2 ml,以减轻切开鼻黏膜时的出血,同样在鼻黏膜上做“工”字形瓣,然后将泪囊黏膜瓣和鼻黏膜瓣的前后瓣对端吻合。笔者注意到在手术中向泪囊注入甲基纤维素后发现小泪囊者3例,2例由于外伤导致的泪囊缩小,这样不但不易发现泪囊,而且给泪囊黏膜瓣的制作造成困难,制作的泪囊黏膜瓣往往较小,这时应一方面利用甲基纤维素,尽可能看清泪囊黏膜,完成好泪囊黏膜瓣的制作,另一方面鼻黏膜瓣的前瓣可适当做大,以利两者更好地吻合。确定泪囊鼻黏膜新孔通道形成,仔细局部检查无明显出血后,逐层缝合,关闭切口,用生理盐水充分冲洗泪道通畅,同时将泪囊鼻黏膜新孔通道中的积血冲洗干净,防止凝血块机化堵塞泪囊鼻黏膜新孔通道导致手术失败。最后将少许甲基纤维素注入泪囊鼻黏膜新孔通道中,保持通道通畅。
   
  一般情况下手术后继续应用抗生素及止血药物3~5天,鼻腔内点用1%氯麻液。在术后3天、5天用生理盐水冲洗泪道,之后将少许甲基纤维素注入泪囊鼻黏膜新孔通道中,保持通道通畅,以防止肉芽组织在泪囊鼻黏膜新孔通道中增生,防止泪囊鼻黏膜前后瓣的粘连。

  1.3  疗效评定标准  治愈:泪道冲洗通畅,泪溢、脓性分泌物症状消失;好转:泪道冲洗欠通畅,有泪溢,但脓性分泌物症状消失;无效:泪道冲洗不通畅,仍泪溢、脓性分泌物症状。

  2  结果
   
  33例慢性泪囊炎患者均施行泪囊鼻腔吻合术,手术后随访6~12个月。其中31例泪道冲洗通畅,泪溢、脓性分泌物症状消失,治愈率为94%。另外2例中其中1例为小泪囊,1例由于外伤导致泪囊瘢痕挛缩,手术中保留的泪囊黏膜瓣过小,手术后泪道冲洗欠通畅,定期门诊复查进行泪道冲洗,同时向泪囊鼻黏膜新孔通道中注入少许甲基纤维素,经过6个月随访,脓性分泌物症状消失,但有泪溢,泪道冲洗欠通畅,患者未再要求进一步处理。

  3  讨论
   
  慢性泪囊炎是眼科常见病,近年国内学者采取了多种方法来治疗此病,但泪囊鼻腔吻合术重建泪囊至鼻腔的引流道,既去除了化脓病灶,又解除了泪溢,是最理想的治疗方法。制作骨孔,切开泪囊和鼻黏膜并紧密吻合新通道创面,大大提高了新造孔道通畅的可能性,是治疗慢性泪囊炎的有效手段,治愈率已达95%左右[2,3]。甲基纤维素是一种有黏性和弹性,无毒、无抗原体透明胶体物质,是房水和玻璃体良好的代用品,在眼科内眼手术,特别是现代白内障和人工晶体植入术中广泛应用。泪道狭窄或阻塞是慢性泪囊炎的根本原因,治疗比较困难,目前治疗方法多种:鼻泪管硅胶插管术、泪道激光成形术、常规泪道探通术等。将甲基纤维素在泪道探通、治疗泪小管阻塞、鼻泪管成型等治疗方法中留置于泪道,利用其弹性分离组织间界面,阻止创面渗出,减少血块形成,减少粘连;利用其高黏度,使其在泪道中缓慢流出,保持泪道通畅,从而使泪道重新形成,与此相关的文章亦有报道[4,5]。
   
  虽然泪囊鼻腔吻合术是治疗此病的有效手段,但临床仍有失败病例,而导致泪囊鼻腔吻合术失败的原因是多方面的[6,7],手术中泪囊解剖不清未切开泪囊,因前叶缝线张力大崩线,黏膜下陷阻塞吻合口,吻合口内肉芽组织形成。回顾国内外文献主要在骨孔的制作、黏膜吻合方式及防止术后通道阻塞方面有较多报道[8~10],而完整的泪囊瓣与鼻黏膜瓣既有利于吻合又能保证术后泪道的完整性,所以完整泪囊瓣与鼻黏膜瓣的制作是非常重要的。
   
  据以往临床经验在制作泪囊黏膜瓣较困难时,原因有以下几点:(1)小泪囊者术中泪囊不易观察,切开泪囊内壁时易损伤其外壁;(2)泪囊与周围组织粘连,分离时不仅易损伤泪囊,而且易与其周围组织混淆;(3)以往在切开泪囊时,首先自泪点进入泪道冲洗针头或泪道探针,顶起泪囊内壁并以此为标记切开泪囊,但有时会损伤泪囊外壁,且泪囊黏膜分辨不清,易做成假的泪囊黏膜瓣。(4)特别是各种外伤导致的慢性泪囊炎,造成泪囊结构的破坏,不易制作泪囊黏膜瓣。
   
  通过对33例慢性泪囊炎患者施行泪囊鼻腔吻合术,在术中利用甲基纤维素黏度高、弹性好的特性,提高了泪囊解剖的清晰度,为制作完整的泪囊黏膜瓣提供了保障,具体体会如下:(1)一般情况下在泪囊鼻腔吻合术中,如果手术过程顺利,各层组织解剖明确,在完成骨孔制作之后,向泪囊内注入甲基纤维素,泪囊膨胀,这时应仔细地分离泪囊前面组织,分清泪囊。如果泪囊大小正常或扩大,向泪囊内注入甲基纤维素,泪囊膨胀后,这样观察分辨泪囊不成问题。值得注意的是以往在纵行切开泪囊鼻侧时,如果不小心可能伤到对侧泪囊壁。但在切开泪囊前向其内注入甲基纤维素,泪囊两侧壁分离,这样就可降低对对侧泪囊壁的损伤。(2)泪囊炎常继发于邻近组织(如结膜、鼻腔和副鼻窦的炎症),慢性泪囊炎是滞留在泪囊内的分泌物积聚,细菌繁殖,引起的泪囊壁炎症。慢性泪囊炎可由急性泪囊炎演变而来,也可反复发作,病史长的患者泪囊可与周围组织广泛粘连。慢性发炎的泪囊,囊壁纤维化、变厚,可达正常者的2~3倍,囊腔极度缩小;但扩大成黏液囊肿时,囊壁极度变薄。这样在手术过程中由于泪囊与周围组织广泛粘连,分离时易损伤泪囊,泪囊与其周围组织容易混淆,向泪囊内注入甲基纤维素后,泪囊充盈,分离时可较易辨别泪囊及周围组织,不致损伤泪囊,即使损伤也可看到甲基纤维素自损伤口漏出,提醒术者在手术操作过程中应更加仔细、小心,避免损伤口继续扩大,以保证准确、完整地制作泪囊瓣;如果损伤口就在泪囊鼻侧,则可沿损伤口扩大切口,完成泪囊瓣的制作。(3)临床将术前挤压泪囊分泌物反流少,并经泛影葡胺造影检查泪水平径≤2 mm,矢状径≤4 mm,内眦韧带下垂直径3.5 mm(术中所见为主)定义为小泪囊[11]。本组病例手术中发现小泪囊患者6例。小泪囊是泪囊鼻腔吻合术的相对禁忌证,手术前只要挤压泪囊有一定量分泌物反流,术前泪道造影显示有泪囊腔存在,就可以施行泪囊鼻腔吻合术。笔者在手术过程中找到内眦韧带后,先把甲基纤维素注入泪囊腔,以便观察确定泪囊。以往待完成骨孔后泪囊切开前从下泪小点伸入泪道探针将泪囊内侧壁顶起,囊壁切开后针头远端将暴露出来,但对小泪囊患者来说准确的扩大切口比较困难,容易误将泪囊周围筋膜当囊壁进行吻合,导致手术失败。而将甲基纤维素注入泪囊腔后,囊腔充分扩大,一方面由钝性针头为标记,伴随着甲基纤维素的流出,可进一步明确泪囊组织;一方面由于泪囊腔扩大,利于手术操作,提高了泪囊瓣的制作质量。在鼻黏膜上做的“工”字形瓣,可根据泪囊瓣的情况,鼻黏膜可做不等分工形切口或制作鼻黏膜梯形长瓣以确保前后唇对接并优先考虑前唇的吻合。(4)在泪囊鼻腔吻合术中,泪囊上的切口应足够大上下端尽量不留死腔,切开后要见到光滑的泪囊黏膜和泪总管开口。根据切开的泪囊形态,调整鼻黏膜的切开位置,使两者很好的对应。如果切口位置过高,泪囊下端未完全打开,易形成盲袋,手术引流不彻底,使排除物滞留,术后挤压泪囊时仍有分泌物从上下泪小点溢出。而将甲基纤维素注入泪囊腔后,囊腔得以充分扩大,在做泪囊切口时更加直观,可避免此种情况的发生。对于合并眼外伤造成的慢性泪囊炎,由于外伤造成泪囊结构的破坏,手术中泪囊不易分辨,切开泪囊前将甲基纤维素注入泪囊腔后,明确泪囊位置,再行切开,切开后要见到光滑的泪囊黏膜,尽量保证大而完整的泪囊瓣。本组病例中有1例由于泪囊部被锐器所伤,手术中发现泪囊瘢痕挛缩,且与周围组织粘连,手术中利用甲基纤维素使残留的泪囊膨胀,能够较好地了解泪囊,完成泪囊瓣的制作,手术获得成功。(5)泪囊鼻腔吻合术后,笔者在第3天、第5天开始用生理盐水冲洗泪道,同时向泪囊鼻黏膜新孔通道中注入少许甲基纤维素,利用其弹性分离组织间界面,阻止创面渗出,减少血块形成,减少粘连;利用其高黏度,使其在泪道中缓慢流出,保持泪道通畅,从而使泪道重新形成,这一方法通过文献报道证明是行之有效的。本组有2例手术后泪道冲洗欠通畅,定期门诊复查进行泪道冲洗,同时向泪囊鼻黏膜新孔通道中注入少许甲基纤维素,经过6个月随访,脓性分泌物症状消失,但有泪溢,泪道冲洗仍欠通畅,其余病例手术均获得成功。
   
  综上所述,在泪囊鼻腔吻合术中,利用甲基纤维素作为一种辅助工具,取得了良好效果。表现:(1)利用甲基纤维素黏度高、弹性好的特点,在泪囊鼻腔吻合术中制作泪囊黏膜瓣前,将其注入泪囊内可提高泪囊解剖清晰度。(2)由于泪囊解剖清晰,使泪囊黏膜瓣的制作更准确、完善,提高了手术成功率,同时避免了损伤泪囊外侧壁等并发症的发生。这一方法提高了手术成功率,在临床上可加以推广。

  [参考文献]

  1  李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社,1996,1084-1085.

  2  Mcdonogh M,Mering JH.Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy.J Laryngol Otol,1989,103(4):385.

  3  邓奋刚.泪道阻塞手术治疗的评价.眼外伤职业眼病杂志,2003,25(9):579.

  4  王锦芳.YAG激光并甲基纤维素治疗泪道阻塞的观察.湖北医科大学学报,1999,20(2):2.

  5  马帮虎.探通术加甲基纤维素治疗泪道阻塞65例.淮海医药,2003,6:470.

  6  雷方.泪囊鼻腔吻合术的体会Tod手术百年纪念.眼外伤职业眼病杂志,2004,26(7):450-451.

  7  郭尚文.泪囊鼻腔吻合术失败原因分析(附44例).眼外伤职业眼病杂志,2001,23(1):101.

  8  Ezra E,Resturi M,Mannor GE,et al.Ultrasonic assessment of rhinostomy size following external dcryocystorhinostromy.Br J Ophthalmol,1998,82(7):786-789.

  9  Liao S L,Kao S C,Tseng H S,et al.Results of intraoperative nitomycin C application in dcryocystorhinostromy.Br J Ophthalmol,2000,84(8):903-905.

  10  Pico G.Modified techniqueof external dcryocystorhinostromy.Am J Ophthalmol,1971,72(6):679-690.

  11  毛剑.泪囊鼻腔吻合术失败32例原因分析.国际眼科杂志,2005,5(3):593.

  作者单位: 1 255000 山东淄博,淄博市中心医院

  2 255000 山东淄博,淄博市张店区医院

  (编辑:乔  园)

 


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