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全喉切除术后咽瘘的原因分析

来源:中华现代耳鼻喉杂志 作者:郭治刚张才勤高雷顺葛士波 2005-11-13
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摘要: 【摘要】 目的 探讨全喉切除术后患者发生咽瘘的原因,以降低咽瘘的发生率。方法 回顾分析167例喉癌、下咽癌患者行全喉切除术后发生咽瘘的原因。结果 167例患者咽瘘发生率为14。97%,与术前放疗、术前气管切开、患者血红蛋白浓度。...


  【摘要】  目的  探讨全喉切除术后患者发生咽瘘的原因,以降低咽瘘的发生率。方法  回顾分析167例喉癌、下咽癌患者行全喉切除术后发生咽瘘的原因。结果  167例患者咽瘘发生率为14.97%,与术前放疗、术前气管切开、患者血红蛋白浓度;术中缝线、负压引流、切除范围;术后感染、鼻胃管拔除时间、甲状腺功能低下、术后呕吐、瘘口复发癌等因素有关。结论  全喉切除术后发生咽瘘的原因是多方面的,避免相关因素,能有效降低咽瘘的发生率,提高患者生存质量。

  【关键词】  全喉切除术;咽瘘
   
  Discussion on causes of pharyngeal fistula after total laryngectomy

  GUO Zhi-gang,ZHANG Cai-qin,GAO Lei-shun,et al.

  The 285th Hospital of PLA,Handan 056001,China


  【Abstract】  Objective To study the causes of pharyngeal fistula after total laryngectomy,reduce the rate of pharyngeal fistula.Methods The causes of pharyngeal fistula in 167 cases with total laryngectomy were retrospectively analyzed.Results  The rate of pharyngeal fistula of 167 cases was 14.97%.The pharyngeal fistula had the relation with radio therapy before total laryngectomy, tracheotomy, HGB before operation,suture, drainage, removal range;infection,the time of detubation of stomach tube,thyroid,vomiting and fistula recurrence cancer.Conclusion  Pharyngeal fistula after total laryngectomy is related to many factors,avoiding the above mentioned factors can reduce the rate of fistula and improve the life quality.

  【Key words】  total laryngectomy; pharyngeal fistula   

  咽瘘是全喉切除术后最常见的早期并发症之一。国内外文献报道其发病率在7.8%~65%之间[1]。影响咽瘘的原因很多,我们回顾分析了2001年1月~2005年1月167例行全喉切除术的患者术后咽瘘发生的情况,并对咽瘘发生的原因进行了分析。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  全喉切除术167例,喉癌144例,下咽癌23例。男110例,女57例,年龄33~79岁,其中50~79岁129例,占77.25%。咽瘘发生最早在术后第4天,最晚在术后第56天,平均10.45天。

  12  方法  统计全喉切除术患者术前、术中、术后可能和咽瘘发生有关的因素,数据采用卡方检验和逐步回归分析,对影响咽瘘显著的因素加以分析。

  2  结果

  发生咽瘘各因素与咽瘘的关系见表1~3。

  表1  术前因素  (略)

  表2  术中因素  (略)

  表3  术后因素  (略)

  3  讨论

  本组咽瘘发生率为14.97%。产生咽瘘的原因很多,咽瘘发生多为数种原因综合作用所致。本组经统计学处理发现,与咽瘘发生有显著关系(P<0.05)的因素中,有术前因素、术中因素及术后因素,现分别讨论如下。

  3.1  术前因素

  3.1.1  术前放疗  目前,很多学者一致认为喉切除术后并发咽瘘与手术之前放疗有密切关系[2,3],术前放疗者咽瘘发生率明显高于未放疗者,且术前放疗剂量越大,术后咽瘘发生率越高,目前术前放疗剂量一般都在60Gy之内。本组病例中,术前放疗组咽瘘发生率为36.36%(8/22),术前未放疗组为11.72%(17/145),差异有显著性。术前放疗对整个放疗区域的组织损伤严重,毛细血管及淋巴管受到破坏而闭塞,导致微循环障碍,局部供血不足,从而影响术后组织的愈合,促使咽瘘形成,尤其是下咽部黏膜再生修复能力差,更容易引起咽瘘。

  3.1.2  术前气管切开  术前曾行气管切开也被认为是术后咽瘘形成的主要原因。朱立新、汪广平[4]等报道术前施行和未施行气管切开术者咽瘘发生率分别为500%和26.2%,本组病例中术前施行和未施行气管切开术者咽瘘发生率分别为34.78%(8/23)和11.81%(17/144)。气管切开后,气管瘘口常发生感染(多为需氧的革兰阴性杆菌),全喉切除时术腔与之相通,促使创口感染发生咽瘘。

  3.1.3  术前血红蛋白浓度  本组经统计学处理,术前血红蛋白与咽瘘发生呈负相关,表明术前血红蛋白浓度愈低,咽瘘发生率愈高。Lavelle等发现术前血红蛋白浓度<125g/L者,咽瘘发生率高[4]。本组病例中术前血红蛋白浓度<125g/L者和术前血红蛋白浓度>125g/L者咽瘘发生率分别为18.28%(17/93)和10.81%(8/74)。术后伤口恢复,需要包括蛋白质在内的多种营养物质参与,术前低蛋白、贫血等营养不良患者,术后伤口生长慢,发生咽瘘的几率高。

  3.2  术中因素

  3.2.1  缝线  咽瘘多发生在全喉切除术后的1~2周内,这与外科技术有密切关系。缝合材料的不同对咽瘘的发生率影响很大。有学者报道,肠线连续缝合咽瘘发生率为11.2%,而丝线间断缝合咽瘘发生率为6.6%,本组研究结果分别为71.43%(5/7)、125%(20/160)。朱立新、汪广平[4]曾对78例患者回顾分析,认为丝线间断缝合较肠线连续缝合咽瘘发生率明显降低。原因是丝线不易滑脱,间断缝合即使失败,也是局部影响,而连续缝合失败时会影响到整个伤口。

  3.2.2  负压引流  负压引流可以降低术后咽瘘的发生。本组病例中,术后使用负压引流和未使用负压引流术后咽瘘发生率分别为11.72%(17/145)和3636%(8/22),差异有显著性。术中放置负压引流管,术腔持续保持负压状态,及时吸出手术创面渗出物,减少了因渗出物潴留于手术创面而继发感染的可能;同时,负压引流可以消灭手术创面内“死腔”,利于创面愈合。负压引流后不需要再加压包扎,不影响手术区域组织的血液供应及回流,也是原因之一。

  3.2.3  切除范围  本组病例中,单纯全喉切除者和全喉加部分下咽切除或颈清扫者咽瘘发生率分别为11.81%(17/144)和34.78%(8/23),差异有显著性。术中切除范围越大,咽瘘发生率相对越高,这主要是因为病变切除后,咽局部黏膜缺损较多,缝合张力大,同时和组织切除多、黏膜血供差有关;同时行颈淋巴结清扫术的患者,术后黏膜与皮肤之间缺乏软组织,失去对黏膜提供血运和保护支持作用。

  3.3  术后因素

  3.3.1  术后切口感染  全喉切除术是一个有菌手术,在手术过程中,手术野和咽腔相通,口腔、鼻腔及胃肠道一些细菌侵入手术野,易引起术后感染,而感染又可引起皮瓣血栓性静脉炎,组织坏死而致咽瘘形成。创口感染时更对喉咽腔黏膜的愈合产生不良影响,使缝合口裂开,此时如皮下形成脓肿,并向皮肤表面穿破则直接形成咽瘘,或喉咽腔缝合口虽然未裂开,脓肿向愈合不良的喉咽缝合穿破,则在皮下感染数天后形成咽瘘。为了防止术后感染,术中关闭咽腔后应仔细冲洗伤口,术后合理使用有效的抗生素。咽瘘局部感染菌,杆菌致病率明显高于球菌。本组咽瘘培养结果示杆菌占76%,球菌占6%,符合消化系统细菌感染的特点。

  3.3.2  术后呕吐  术后早期呕吐也被认为是咽瘘发生的一个危险因素。本组中术后呕吐和非呕吐发生咽瘘分别为34.78%(8/23)、11.81%(17/144),存在明显差异。呕吐过程中,胃肠内细菌随胃内容物一起反流入咽腔,细菌在此生长繁殖,通过尚未完全愈合的黏膜缝合口进入伤口,引起伤口感染;同时,反流物加大了咽腔内压力,增加黏膜缝合口裂开的可能。

  3.3.3  甲状腺功能低下  本组病例中,7例甲状腺功能低下患者,术后有6例发生咽瘘。甲状腺功能低下的患者全喉切除术后咽瘘发生率较甲状腺功能正常者高。Felm YP[5]曾报道发生咽瘘的4例患者,当时用保守治疗及手术治疗很难愈合,但给予内分泌治疗后咽瘘很快愈合,全身情况明显改善。动物实验也表明甲状腺功能低下导致伤口愈合延迟,相反,甲状腺功能亢进,伤口愈合更快,其机制复杂,与蛋白及核酸合成,线粒体氧化作用及三羧酸循环系统密切相关。

  3.3.4  鼻胃管拔除时间  表3显示,留置鼻胃管时间<10天、在10~15天之间及15天以上的咽瘘发生率分别为23.81%(5/21)、5.77% (6/104)、3333%(14/42),差异有显著性,说明鼻胃管留置时间与咽瘘有明显关系。过早地进食,局部缝合的黏膜尚未完全愈合,食物通过时使咽腔内压力增高,黏膜缝合处可能有液体、食物或分泌物进入,形成咽瘘。如果鼻胃管留置时间过长,刺激咽部,也可增加咽瘘的发生。我们认为,鼻胃管留置时间最好为10~15天,如果鼻胃管不慎脱落不宜强行重新插入。

  3.3.5  瘘口复发癌  一般情况下,大多数咽瘘发生在术后2周之内。如果2周后发生咽瘘,要特别警惕肿瘤复发的可能。本组病例中,有4例患者因肿瘤复发而致咽瘘,其中3例发生在术后1~2个月。另1例发生在术后13天,保守治疗咽瘘1周仍无闭合征象,后在瘘道内取组织送病理检查证实为瘘口复发癌。

  全喉切除术后发生咽瘘的原因是多方面的[6],包括术前因素、术中因素和术后因素,只有避免这些相关因素,才能有效地预防咽瘘的发生,提高患者生存质量。

  【参考文献】

  1  李树玲.头颈肿瘤学.天津:天津科学技术出版社,1993,683.

  2  卢永德.全喉切除术后咽瘘.中华耳鼻咽喉科杂志,1981,16(4):165.

  3  吴学愚.喉切除术后并发咽瘘的治疗.中华耳鼻咽喉科杂志,1988,23(4):216.

  4  朱立新.全喉切除术后并发咽瘘的相关因素分析与疗法.临床耳鼻咽喉科杂志,1993,7(3):149.

  5  Felm YP.咽瘘与喉癌术后甲状腺机能减退.国外医学·耳鼻咽喉科学分册,1990,14(1):59.

  6  屠规益.现代头颈肿瘤外科学.北京:科学出版社,2004,610.

  作者单位: 056001 河北邯郸,解放军第285医院耳鼻咽喉-头颈外科

  (编辑:海  燕)


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