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鼻内镜与柯—陆手术联合进路治疗鼻窦炎、鼻息肉疗效分析

来源:中华现代耳鼻喉杂志 作者:曹明根顾向阳高志宏 2005-11-13
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摘要: 【摘要】 目的 探讨鼻内镜与柯-陆手术联合进路治疗鼻窦炎、鼻息肉的疗效。方法 对79例Ⅱ型、Ⅲ型鼻窦炎、鼻息肉患者施行鼻内镜加柯-陆手术联合进路手术治疗,彻底清除病灶。结论 对Ⅱ型、Ⅲ型鼻窦炎、鼻息肉患者,采用鼻内镜加柯-陆手术联合进路,可彻底清除上颌窦病变,防止复发。弥补了经鼻内镜鼻窦手术在处理上颌窦病......


  【摘要】  目的  探讨鼻内镜与柯-陆手术联合进路治疗鼻窦炎、鼻息肉的疗效。方法  对79例Ⅱ型、Ⅲ型鼻窦炎、鼻息肉患者施行鼻内镜加柯-陆手术联合进路手术治疗,彻底清除病灶。结果  术后随访6个月,治愈62例(78.5%),好转11例(13.9%),无效6例(7.6%),总有效率92.4%。结论  对Ⅱ型、Ⅲ型鼻窦炎、鼻息肉患者,采用鼻内镜加柯-陆手术联合进路,可彻底清除上颌窦病变,防止复发。弥补了经鼻内镜鼻窦手术在处理上颌窦病变时存在的局限性。

  【关键词】  鼻窦炎;鼻息肉;鼻内镜手术;柯-陆手术
 
  Effect of chronic sinusitis and nasal polyps treated with nasal endoscopy and Caldwell-Luc surgery

  CAO Ming-gen,GU Xiang-yang,GAO Zhi-hong.

  Xuhui District Center Hospital,Shanghai 200031,China

  【Abstract】  Objective  To investigate the effect of chronic sinusitis and nasal polyps treated with nasal endoscopy and Caldwell-Luc surgery associated.Methods  To select 79 patients with chronic sinusitis and nasal polyps of Ⅱ or Ⅲ type,eliminated all focus of these diseases by combination of nasal endoscopic operations and Caldwell-Luc operations.Results  All the patients were followed up for a period of 6 months,62 cases(78.4%)were cured,11 cases (13.9%) were improved,6 cases(7.5%) were of no effect.The total effective rate was 92.3%.Conclusion  It can eliminate all pathological changes of nasal cavity and maxillary sinus to treat chronic sinusitis and nasal polyps with nasal endoscopy and Caldwell-Luc surgery associated.This makes up the localizations of treating maxillary sinus pathology only with nasal endoscopy.

  【Key words】  sinusitis;nasal polyps;nasal endoscopy;Caldwell-Luc surgery

    慢性鼻窦炎、鼻息肉是鼻科常见病,随着鼻内镜鼻窦手术(endoscopic sinus surgery,ESS)的广泛开展,使得慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗效果有了迅速的提高,传统的上颌窦根治术(柯—陆手术)应用越来越少,但我们认为ESS手术尚不能完全代替传统的柯-陆手术。如对霉菌性上颌窦炎、上颌窦内广泛息肉病变、牙源性上颌窦炎、上颌窦异物等,由于在手术中存在诸多因素,如手术中出血、视野不清,上颌窦腔手术处理有局限性,使彻底清除病灶存在困难,部分患者疗效仍然不佳,有的需再次行ESS。我院1999~2004年对部分鼻窦炎、鼻息肉患者应用鼻内镜加柯-陆手术联合进路治疗伴有上颌窦病变的慢性鼻窦炎79例,疗效较满意,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  本组79例,男47例,女32例,年龄15~72岁,病程1~20年,平均8年,有前期手术史者16例。均有鼻塞、流黏脓涕,部分患者有头痛及嗅觉减退症状。术前鼻塞者占86%、头痛者占32%、脓涕者占78%,嗅觉减退者占28%。术前副鼻窦CT检查、鼻内镜检查结论均为上颌窦炎、筛窦炎、鼻腔息肉。按1997海口会议慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型标准[1]:Ⅱ型1期16例,Ⅱ型2期49例,Ⅱ型3期11例,Ⅲ型3例。其中伴有鼻中隔偏曲8例,伴有变应性鼻炎者12例,伴有下鼻甲肥大者6例。手术前期处理:(1)术前应用先锋霉素类抗生素阿莫仙3~5天。(2)应用激素类滴鼻剂如伯克纳、布地奈德喷鼻剂,部分患者加用开瑞坦、西替利嗪等抗过敏药。(3)应用呋麻滴鼻剂、诺通喷鼻剂。(4)有高血压者,控制收缩压在140mmHg,舒张压90mmHg以下。糖尿病患者将血糖控制在7.5mmol/L以下。

  1.2  手术方法  患者取仰卧位,头略偏向施术者。在手术中根据操作部位不同头位上下稍做调整。麻醉选择黏膜表面麻醉+局部浸润、神经阻滞麻醉+强化基础麻醉。1%地卡因20ml+1∶1000肾上腺素4ml浸湿的棉片进行鼻腔表面麻醉,充分收缩麻醉总鼻道、中下鼻道、嗅裂3次,每次约3min,鼻息肉大者,摘除部分后,再麻醉中鼻道处。1%利多卡因10~20ml+1∶1000肾上腺素4~5滴注射在齿龈移行沟、眶下孔、蝶腭神经节处,鼻中甲前端附着处、钩突处。另由麻醉师根据患者体重等情况酌情应用度冷丁50~100mg,非那根50mg肌肉注射。手术步骤:(1)先行常规的柯-陆手术,切开齿龈,打开上颌窦前壁,彻底清理窦腔内病灶,下鼻道开窗,自然窦口处最后处理。(2)采用Messerklinger经典术式,自前向后,先切除钩突,打开筛泡,扩大上颌窦自然开口。如遇到息肉较大或较多,则先用息肉圈套器摘除。根据不同病情,中鼻甲基板视需要决定是否打开,开放后组筛窦。对于有额窦、蝶窦病变视情况进行相应开放和处理。中鼻甲有息肉或有中鼻甲泡者则行中鼻甲部分切除或中鼻甲挤压术。其中有3例同时行部分中隔肥厚黏膜切除及中隔矫正术。12例患者同时施行下鼻甲后缘及下缘部分或大部切除。(3)上颌窦腔内置放水囊管并注水使水囊充满整个上颌窦,自下鼻道开窗处将水囊管引出。手术鼻腔用搓成麻花状的“藻巴钙”条,表面略涂些金霉素油膏进行填塞,部分病例用高膨胀止血海绵填塞[2],主要填塞在中鼻道与下鼻道开窗处。(4)术后处理:术后常规应用抗生素5~7天,有变态反应症状者给予抗过敏治疗。用含有类固醇激素的喷鼻剂使用。术后第2天取出鼻腔填塞“藻巴钙”条或膨胀海绵,鼻腔收敛清理。上颌窦内水囊术后第3天取出,齿龈沟缝线术后第5天拆除。术后1周上颌窦腔冲洗,亦可在冲洗液中放些庆大霉素。每日清理术腔直至出院。半年内不定期内镜复查,并清理术腔残留或复发的息肉,直至术腔完全上皮化痊愈。

  2  结果

  术后定期随访6个月,按海口标准观察患者鼻塞、头痛、鼻腔分泌物、嗅觉改善情况,内镜检查术腔上皮化情况和有无息肉样组织、肉芽组织。鼻塞改善84%,无脓涕者71%,头痛消失64%,根据海口会议疗效标准:治愈62例(78.5%),好转11例(139%),无效6例(7.6%),总有效率为92.4%。

  所有病例均未出现严重手术并发症,无效病例多由于鼻腔粘连、中鼻道狭窄导致引流不畅、鼻腔总道本身狭小、过敏体征严重、病灶清除不彻底、未坚持术后随访等原因致无效。

  3  讨论

  鼻内镜手术治疗鼻窦炎鼻息肉是一种更先进、安全有效的方法。在内镜下将所见到的病变范围和鼻息肉准确彻底地清除,通过小范围或局限性手术解决鼻腔、鼻窦问题,充分保护鼻腔鼻窦的正常和可逆转病变的黏膜,其疗效得到了极大的提高。但内镜鼻窦手术在处理上颌窦病变也还存在着一些局限性,如易出血的,下鼻道开窗口、窥视和操作同时进行困难的,近年来一些学者也谈到这一问题[3]。有时仅靠内镜手术处理上颌窦病变易使病灶清除不彻底,我们认为若行鼻内镜手术加柯—陆手术联合进路治疗,则可较好地解决这一问题,取得较满意和肯定的疗效。本组的疗效与国内唐学慧报道的疗效相接近[4]。我们体会到:术前仔细阅读副鼻窦CT、鼻内镜检查以及综合患者各方面情况来选择手术进路是有意义的,如术前CT显示上颌窦全密度增高,有钙化灶疑为真菌性上颌窦炎或上颌窦内有多发性息肉以及可能为坏死性出血性上颌窦炎者则宜选择联合进路为好,可确保彻底清除上颌窦内病灶,这对防止上颌窦病变的复发、提高手术疗效至关重要。在手术中及前后处理中体会如下:(1)在柯-陆手术中、上颌窦自然开口处的病灶因与中鼻道相连,宜放在最后处理为好,可减少出血,而与鼻内镜联合进路时可一起处理。(2)自然窦口应尽可能开放扩大。(3)鼻腔息肉较多或较大时,可在内镜下应用传统的息肉圈套器摘除之,然后再用咬钳或切割器清理病灶,可加快手术速度。(4)鼻腔填塞一般采用“藻巴钙”条或膨胀海绵,均可达到止血目的,而其损伤小,术后换药次数亦可减少,术腔黏膜及鼻腔不易产生瘢痕粘连。(5)术后的综合治疗,包括鼻腔清理或冲洗、抗生素应用、类固醇激素喷鼻剂应用,可减少息肉的复发,有助于提高疗效。

  【参考文献】

  1  中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华医学会耳鼻咽喉杂志编辑委员会.慢性鼻腔鼻窦炎息肉临床分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997,海口).中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134.

  2  曹明根.高膨胀止血绵在鼻内窥镜术后鼻腔填塞止血的疗效观察.临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(增刊):74.

  3  唐永元.内窥镜下经鼻道开窗上颌窦囊肿摘除术32例报道.苏州医学杂志,2000,20(2):28-29.

  4  唐学慧,王丽华,史剑波.鼻内窥镜加柯-陆手术联合进路治疗慢性鼻窦炎.临床耳鼻咽喉科杂志,2000,14:503-504.

  作者单位:1 200031 上海,上海市徐汇区中心医院耳鼻喉科

       2 200031 上海,复旦大学医学院附属眼耳鼻咽喉科医院

  (编辑:晓  青)


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