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散发性咽型传染性单核细胞增多症1例报告

来源:中华现代耳鼻喉杂志 作者:王光德 2005-11-13
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摘要: 传染性单核细胞增多症为一种急性或亚急性传染病,目前较少见。2004年9月我科收治1例散发性咽型传染性单核细胞增多症,现将诊治经过报告如下。(3)咽型传染性单核细胞增多症。血培养(-),咽拭子培养为牛链球菌(为消化道正常菌群,判断可能为机会感染),诊断为传染性单核细胞增多症(散发性咽型),立即加用干扰素肌注......


  传染性单核细胞增多症为一种急性或亚急性传染病,目前较少见。2004年9月我科收治1例散发性咽型传染性单核细胞增多症,现将诊治经过报告如下。
   
  1 病历摘要
   
  患者,男,17岁,因“咽痛、高热6天”入院。入院前6天,患者因受凉后出现咽部疼痛,为持续性疼痛,吞咽时加重,严重时进食困难,伴有畏寒高热(自测体温40℃),弛张热热型,夜间为重。伴头晕、头痛及全身关节疼痛,但无活动障碍。无咳嗽咯痰,无呼吸困难,无恶心呕吐,无心慌、心悸,无腹胀、腹痛、腹泻,无尿急、尿频、尿痛。曾在当地某县医院检查诊断为“急性扁桃体炎”、“白血病?”,给予青霉素等治疗1周效果不佳,病情进一步加重转我院。流行病学调查,病前无类似疾病接触史,周围人群无类似发病史。入院查体:体温38.8℃,脉搏110次/min,呼吸19次/min,血压110/70mmHg。口咽部黏膜充血、肿胀(++)、悬雍垂、咽腭弓、舌腭弓充血、肿胀,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,表面白色分泌物,易拭去不出血,拭处部分表面可见糜烂。颌下、颈部、腹股沟可扪及多枚1~2cm大小的肿大淋巴结(双侧下颌角数个肿大淋巴结融合成鹅蛋大小包块,表面皮温略高),质中压痛,周围组织肿胀,腋窝未扪及肿大淋巴结。肝肋下2cm,剑下3cm,质中偏硬,有压痛;脾肋下3cm,质中。神经系统无阳性体征,心电图、胸部X线检查正常,外院查血常规WBC2.4×10 9 /L,幼稚细胞50%。入院初步诊断:(1)急性化脓性扁桃体炎;(2)白血病;(3)咽型传染性单核细胞增多症?因院外青霉素治疗效果差,故入院后给予头孢呋新抗感染及超声雾化、降温、对症、支持治疗,并拟于病情稳定后骨髓细胞学检查明确诊断。入院第2天,复查血常规WBC23.9×10 9 /L,L70%,其中变异淋巴细胞50%,血红蛋白及血小板正常;B超结果显示为颈淋巴结肿大,肝、脾中度肿大;血培养(-),咽拭子培养为牛链球菌(为消化道正常菌群,判断可能为机会感染),诊断为传染性单核细胞增多症(散发性咽型),立即加用干扰素肌注,静脉使用更昔洛韦,抗生素换用青霉素,呼吸道隔离,卧床休息等积极治疗。患者体温逐日下降,咽痛明显减轻,双侧下颌角包块逐渐缩小,1周后体温恢复正常。出院时复查血常规正常,肝功除谷丙转氨酶(110u/L)异常外,余各项正常。继续转移因子胶囊口服,出院2周后复诊血常规、肝功、腹部B超均无异常。
   
  2 讨论

  传染性单核细胞增多症,病因尚未明确,近年来多数学者认为Epstein-Barr病毒(简称EB病毒)可能为此病的病原 [1]  。临床以不规则发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大,血液中淋巴细胞增多,特别是出现异常形态的淋巴细胞,血清中嗜异凝集素增加为特征的、一种复杂的全身性疾病,它不仅表现为咽炎,而且心肺、中枢神经系统、泌尿系统、造血系统及肝脾等均可发生病变。此病常呈散发性或小流行性出现。流行性病例多见于儿童,散发性病例则多见于青年人,似好发于男性。一般发病年龄在2~35岁之间,在2岁以前和35岁以后则很少见。发病季节以春秋二季较多,其他季节亦偶有发现。传播途径主要通过飞沫及密切接触,一般认为病毒由鼻咽腔侵入。传染性单核细胞增多症为一种急性或亚急性传染病,目前较少见。一些县医院,尤其是乡、镇医院医生,因对此病常缺乏认识,可能遇到而轻易弃之,也可能从未见过,更谈不上诊治经验。本病例患者年龄17岁,在当地某县医院血常规报告“幼稚细胞50%”(我院复查血常规变异淋巴细胞50%),造成误诊误治。但本病例临床表现十分典型,若能及时联系相关专家会诊,即可避免误诊误治,得到及时明确诊断和有效治疗。在基层医院,医生对此病常缺乏认识,一般以上呼吸道感染处理,咽峡炎明显者常误诊为急性扁桃体炎。故加强对基层医生的培训是减少此病误诊的主要途径,可以使患者尽早得到有效治疗,同时也可以减少抗生素的滥用。
   
  据了解基层医院一般较重视临床医师队伍建设,而不重视医技科室的建设,检验、影像等科室医师或技师一般都未经院校正规培训,所以才有检验师误将变异淋巴细胞认为是幼稚细胞,导致临床误诊误治。所以加强基层医院医技科室医生队伍建设亦很重要。
   
  关于本病的诊断与鉴别诊断问题:只要具备下述3项中的2项,其中血象条件必须符合,即可诊断本病。(1)周围血片中异常淋巴细胞达到白细胞总数的10%或以上,或绝对值达到1000/cm 3 或以上;(2)血清嗜异性凝集试验效价达到1∶64或以上;(3)患者在流行期内发病,并有明显的症状和体征,如发热、咽炎、淋巴结肿大、头痛、肝脾肿大、皮疹等。但应与以下疾病鉴别:(1)多数因咽炎较重,首诊于耳鼻咽喉科,因此,凡遇颈淋巴结肿大、肝脾肿大,伴有明显衰弱的咽峡炎病例,应想到此病可能。传染性单核细胞增多症有颈后淋巴结肿大为其鉴别点。(2)扁桃体有假膜形成者,应与溃疡膜性咽峡炎鉴别。后者为螺旋体和梭状杆菌混合感染,多为单侧性,其假膜为灰白色或灰黄色的坏死组织,容易擦除,除去后则可见完整的上皮,不易出血。但传染性单核细胞增多症的咽部病变多为双侧性,扁桃体明显肿大,并有咽部疼痛和吞咽困难。颈淋巴结肿胀常较咽部症状出现为早,这足以说明颈淋巴结肿胀,并非由咽峡炎所引起,同时结合全身性淋巴结肿大、 肝脾肿大,以及其他全身症状不难区别。(3)呈假膜性咽峡炎型者,应与白喉鉴别,二者全身衰弱情况相似,白喉假膜粘连较紧,不易剥离,强行剥离易出血,但正确诊断必须结合全身体征、病原学、血液学和血清学检查。(4)传染性单核细胞增多症呈热病型者,起病时头痛,全身不适,咽部症状轻。起病3~7天后,出现斑状或丘状皮疹,应与伤寒鉴别。肝炎型者常与病毒性肝炎很难区别,应注意内科的检查。肺炎型者亦应与其他肺病鉴别。
   
  本病预后甚佳。治疗一般采用抗病毒药、抗生素、皮质激素及对症治疗。病程2~3周好转,超过2个月始恢复者,约占1/3。各种症状逐渐消退,但淋巴结及肝脾肿大可拖延数周至数月之久。患者全身衰弱,有时经2~3个月才恢复。血象恢复正常也很迟缓,异常淋巴细胞在血内存在时间颇长。愈后可获得稳定免疫性,很少再发。

  参考文献
    
  1 萧轼之.耳鼻咽喉科全书·咽科学.上海:上海科学技术出版社,1978,142. 

  (编辑商志伟)

  作者单位:614100四川夹江解放军第42中心医院五官科  


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