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高原地区85例难治性鼻出血的临床分析

来源:中华现代耳鼻喉杂志 作者:白宗禧 易贵荣 李晓林 2005-11-13
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摘要: 鼻出血是临床常见的症状之一,及时、恰当地治疗,对鼻出血患者具有重要的意义,尤其是严重的、难治性鼻出血。我科于2000年3月~2003年1月共收治85例严重的鼻出血患者,对其临床特点进行了认真分析,并采用中西医结合治疗,取得了良好的效果。1 一般资料 85例鼻出血患者均为外院或我院门诊反复进行止血处理(包括前后鼻孔......


   鼻出血是临床常见的症状之一,及时、恰当地治疗,对鼻出血患者具有重要的意义,尤其是严重的、难治性鼻出血。我科于2000年3月~2003年1月共收治85例严重的鼻出血患者,对其临床特点进行了认真分析,并采用中西医结合治疗,取得了良好的效果。现报告如下。

   1 临床资料

   1.1 一般资料 85例鼻出血患者均为外院或我院门诊反复进行止血处理(包括前后鼻孔填塞,且有15例患者经过微波或激光烧灼治疗)效果不佳而住院治疗的患者。主要为拉萨地区(海拔3700m)居民和附近军人。藏族51例,汉族22例,回族12例。男62例,女23例,年龄18~72岁,平均42.8岁,单侧68例,双侧17例。

   1.2 临床特点

   1.2.1 季节性 冬季、春夏之交多发,85例患者中有60例(约70.6%)集中在11、12、1、3、4月份发病。

   1.2.2 主要病因 高血压病合并急性鼻炎流感是最常见的病因,共59例,占本组病例69.4%。其次为高血压合并高原红细胞增多症,有16例,占18.8%,本组患者中有30例存在明显的鼻中隔偏曲,但是我们发现本组鼻出血与鼻中隔偏曲本身并无太多关系。

   1.2.3 规律性 本组鼻出血患者有定时发作或周期性发作倾向,深夜或清晨多发,部分患者甚至描述为“每到晚上某一特定时间鼻出血就会复发”。鼻出血又可突然停止,有的病例甚至在未经任何处理的情况下,突然自行转入间歇期,间隔2~4h后再次复发。入院前的典型过程为:突然大量鼻出血(原因“不明”)-前鼻孔检查(无法进行或未见出血点)-前鼻孔填塞止血(特别“顺利”)-3h以后(后鼻孔开始渗血)-去除前鼻孔填塞重新检查出血点-再次前鼻孔填塞或后鼻孔填塞。上述过程可出现反复。

   1.2.4 鼻甲出血多见 入院后通过鼻窦内镜检查,85例患者中下鼻甲出血42例,中鼻甲出血14例,鼻中隔出血29例。大部分鼻出血位于鼻腔后段。

   1.2.5 止血操作副损伤多 因为大量鼻出血造成视野不清,急性鼻粘膜炎症导致鼻甲充血、肥大,因此在检查鼻腔和填塞鼻腔时,容易造成鼻粘膜副损伤,而出现多个渗血点,反而常会把后部严重出血点溃漏。鼻腔填塞以后,在鼻腔换药,抽取鼻腔填塞物时,也容易造成鼻粘膜损伤,而致再次鼻腔填塞,造成恶性循环。

   1.2.6 前鼻孔填塞效果不理想 前鼻孔填塞效果除了与医生的操作技术有很大关系以外,鼻粘膜状态也有很大影响。严重的鼻粘膜充血,加上高血压造成的动脉压增高,在前鼻孔填塞后,相对填塞不紧的鼻甲后端粘膜出血并不少见,也是后鼻孔渗血的重要原因之一。

   2 治疗

   2.1 急诊止血 (1)能够迅速止血至关重要,是消除患者紧张情绪,取得患者的信任与配合的先决条件。对于出血量大的患者,我们的经验是:前部鼻出血,首选微波烧灼,对后部鼻出血,先行前鼻孔填塞,效果不理想或复发者,及早改为后鼻孔填塞。(2)首先用浸有1∶1000的肾上腺素的棉片收缩鼻腔,检查出血点。如果是鼻腔前部出血,则在前鼻镜下行微波烧灼治疗,然后用浸有凝血酶粉的明胶海绵填塞鼻腔,尽量填塞到鼻腔后部。(3)后部鼻出血微波烧灼治疗有一定难度,出血点不易发现,出血间歇期,更无法寻找出血点。鼻甲后端出血,烧灼操作有一定难度。在动脉压力增高、急性鼻粘膜充血时,烧灼功率太低,烧灼创伤本身可引发鼻出血;功率太大,造成溃疡面大而深,不易愈合,可造成后期感染性继发出血。对于后部鼻出血,我们主张首先试行前鼻孔填塞,若填塞当时效果不好,或间隔一定时间后发生持续后鼻孔渗血者,立即改用凡士林纱球后鼻孔填塞,尽量避免反复前鼻孔填塞,尽管后鼻孔填塞痛苦大,但比反复前鼻孔填塞,患者更容易接受。一般认为长期后鼻孔填塞并发症较多,不宜超过3天。我们观察数十例后鼻孔填塞的患者,在严格控制感染的情况下,后鼻孔填塞5天,未发现明显并发症。因此,我们主张,严重的鼻出血,只要患者能够承受,后鼻孔填塞可以适当延长。

   2.2 中西医结合治疗 (1)严重鼻出血患者注意有无失血性休克,并及时处理。失血较多者,给予补液,同时给予镇静剂。所有患者静滴止血药如止血敏、6-氨基己酸或抗血纤溶芳酸等。补充足够的维生素,尤其是维生素C、维生素K等。口服降压药如硝苯地平、巯甲丙脯酸等,迅速控制血压。(2)中药采用犀角地黄汤加侧柏叶、黄芩、三七、陈棕炭、丹参治疗,具有活血降压,清热解毒,凉血止血。

   2.3 疗效 通过中西医结合治疗,患者在住院期间鼻腔填塞次数平均为2.5次,住院时间平均为12.5天。出院后1个月内未复发(仍有少量渗血或大出血均视为复发)的有76例,占89.4%,3月未复发的70例,占82.4%。效果满意。

   3 讨论

   高原地区气候干燥、长期缺氧和强紫外线照射使鼻粘膜长期处于慢性炎症状态中,血管脆性增加,容易发生鼻出血。拉萨地区冬春季节风沙大,此时也是流感、急性上呼吸道感染等疾病的好发流行季节。故此段时间内鼻出血的发病率最高。高血压病可导致动脉硬化,血管弹性下降,动脉压增高,容易出现小动脉破裂出血。而下鼻甲可通过敏感的舒缩反应来调节鼻腔气道阻力,在急性炎症刺激下,剧烈鼻粘膜充血与减充血变化导致鼻出血应该是可以预见的。这也与我们观察到的鼻甲出 血占第一位的结果相符。本组患者高血压是第一病因与张国珍 [1]  等统计的干燥性鼻炎是高原地区鼻出血的主要原因并不矛盾。他们的观察对象为所有门诊和住院鼻出血病人,而我们本组85例患者是从住院的鼻出血患者中选出的重中之重。因此统计的结果并不相同。亦有其它资料显示高血压是高原地区鼻出血的重要原因之一,且血压越高出血量越大 [2]  。

   本组患者鼻出血有一定的规律性,这种规律性在其它书中也有类似描述,其具体原因尚不清楚。我们考虑可能与鼻腔开放周期(鼻周期)有一定的关系。正常情况下,鼻粘膜内植物神经(交感、副交感神经)交替兴奋,而使鼻腔开放呈现一定的周期性 [3]  。交感神经兴奋使鼻粘膜减充血,鼻甲缩小,鼻腔开放(鼻气道阻力降低);副交感神经兴奋,鼻粘膜充血,鼻甲变大,鼻腔关闭(气道阻力增加)。在鼻粘膜炎症状态下,尤其是在病毒、细菌、粉尘等的刺激下,鼻粘膜交感、副交感神经可能会出现异常兴奋,从而导致鼻粘膜血管异常而剧烈的舒张和收缩,而导致鼻出血。随着鼻周期变化,鼻出血也呈现一定的规律性。对于严重的鼻出血,如何迅速、彻底止血,尽可能降低复发率是作为耳鼻咽喉科医生水平的体现。西医建立在机体病理生理基础上,降压、止血,直接、客观,可迅速控制症状,中药治疗是祖国医学千年来临床实践的结晶,扶正固本,综合调理,效果独特。现代人用西医研究方法也证实中药治疗可有效降低血浆纤维蛋白原含量 [4]  ,对鼻出血的疗效是肯定的。采用中西医结合治疗鼻出血,效果显著,值得推广。

   参考文献

   1 张国珍,郑小玲.清燥救肺汤治疗急性高山反应性鼻出血35例.四川中医,1997,15(7):51.

   2 戴保卿.西藏高原鼻出血分析.中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(4):226.

   3 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,1998,114.

   4 臧朝平,项旭,张重华.活血化瘀中药对鼻衄患者血浆纤维蛋白原含量的影响.上海中医药杂志,1997,11:23-24.

   作者单位:850003西藏拉萨西藏军区总医院五官科

   (收稿日期:2004-08-18)

   (编辑含 秋)


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