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喉癌颈部淋巴转移的诊断治疗对策研究

来源:中华现代耳鼻喉杂志 作者:皇甫辉 王斌全 温树信 2005-11-13
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摘要: 【摘要】 目的 探讨声门上型喉癌颈淋巴转移灶诊断及治疗对策。方法 对我科1997年8月~2001年3月近4年收治的声门上型喉癌61例,按1997UICC TNM分类及分期进行诊断,其中CN0的诊断标准定义为体格检查(PhysicalExamination,PE)阴性,且CT所见淋巴结最小轴径10mm,将所有病例分为3组:Ⅰ组PE及CT均为阳性的CN 1 病例及全部......


   【摘要】 目的 探讨声门上型喉癌颈淋巴转移灶诊断及治疗对策。方法 对我科1997年8月~2001年3月近4年收治的声门上型喉癌61例,按1997UICC TNM分类及分期进行诊断,其中CN0的诊断标准定义为体格检查(PhysicalExamination,PE)阴性,且CT所见淋巴结最小轴径<10mm,将所有病例分为3组:Ⅰ组PE及CT均为阳性的CN 1 病例及全部CN 2~3  病例;Ⅱ组PE阴性、CT为阳性的CN 1 病例;Ⅲ组PE(-),CT所见淋巴结最小轴径<10mm的CN 0 病例,分别选择不同范围的颈淋巴结清扫术。CN 0 病例术中行前哨淋巴结(Sentinel lymph Nodes,SN)检测,确定清扫范围。根据术后病理及3年、5年颈部控制率评价颈部转移癌疗效。结果 Ⅰ组病例17例,术后阳性转移10例,颈转移率58.8%,其中3例为双侧颈转移,淋巴结分布Ⅱ~Ⅳ区,以Ⅱ~Ⅲ区为主,Ⅴ区淋巴结未见有转移;Ⅱ组病例21例,阳性转移8例,颈转移率38.1%,其中双侧颈转移3例,淋巴分布Ⅱ~Ⅲ区,未见有Ⅳ区淋巴结转移;Ⅲ组病例23例,术中SN检测,成功率69.6%,但SN术中冰冻仅1例阳性,术后连续切片观察,阳性转移3例,颈转移率为13.0%,未见有双侧转移,淋巴分布为Ⅱ区淋巴结,所有手术范围均包含阳性转移淋巴结及下一站淋巴结。本组病例3年复发率16.3%,5年复发率26.2%。与不同时期声门上型喉癌做对照,统计学处理差异有显著性。结论 术前PE与CT结合有利于颈部转移灶诊断,对声门上型喉癌将CN 0 影像学检查指标确定为最小轴径<10mm,可合理指导临床。染料法术中前哨淋巴结显示率较高,但术中冰冻阳性率低。术中确定微转移灶意义不大,但可指导颈清扫范围。

   关键词 喉肿瘤 淋巴转移 诊断 颈淋巴结清扫术

   A clinical study on detection and therapy of cervical lymph node  metastasis in the patients with laryngocarcinoma  
   Huang Fuhui,Wang Binquan,Wen Shuxin.

   Department of Otolaryngology,the First Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan030001.

   【Abstract】 Objective To investigate the methods of diagnosis and therapy of cervical lymph node metastasis in the patients with supraglottic carcinoma.Methods 61patients with supraglottic carcinoma were divided into three groups by1997UICC TNM.N 0 1group:17cases in which the cervical lymph nodes were positive and the largestnodaldiametersthan10millimeters.N 0 2group:21cases in which the cervical lymph nodes were positive or negative,but the largest nodal diameters were larger than10millimeters in CT.N 0 3group:23cases in which the cervical lymph nodes were negative in PE,and the largest nodal diameters were smaller than10millimeters in CT.The different neck dissecˉtions were performed on the patients in which the cervical lymph nodes were negative in PE.In order to define the range of dissection,the sentinel lymph nodes were detected by injecting dye during operation.According to the postoperative histopathological results and the postoperative cervical lymph nodal situation in respectively three years and five years,the significance of the diagnosis and effect of the neck dissections in those patients were analysed.Results N 0 1group of17cases,10cases,in which cervical lymph nodes were found to be positive in the routine histopathology.The metastaswas rate was58.8%,3cases were bilateral metastases.The positive lymph nodes were mainly located in the levelⅡ,ⅢandⅣregians.There was no positive lymph node in the levelⅤ.N 0 2group of21cases,8cases were positive,the metastasis rate was38.1%,one cases was bilateral metastasis,the positive lymph nodes were located in the levelⅡandⅢ.There was no positive lymph node in the levelsⅣandⅤ.N 0 3groups69.6%patients were successfully dectected the sentinel lymph nodes during operations but only one cases was found to be positive in the frozen in spection during opˉerations,3case were found to be positive by means of the successive histotomy.The metastasis rate was13.0%,no one was bilateral;the lymph nodes were located in levelⅡregine;the range of dissection was involved with the positive lymph nodes and the next station of the nodes.The postoperative recurrent rates were respectively16.3%and  26.2%in three years and five years.The recurrent rates were significant by case-control study.Conclusion Combinˉing PE and CT may assist the diagnosis of cerveical lymph nodal metastasis.Defining the minimal nodal diameter as the diagnosis threshold of lymph nodal metastasis in CN 0 is rational in clinical work.The sentinel lymph nodes by infecting dye may be mostly indicated during operation,but the postitive rate is less in the frozen inspection during operation.The patients with supraglottic carcinoma,whose cervical lymph node is negative in PE but is positive in CT,may be perˉformed bilateral selective neck dissection.Key words tumor of larynx lymph node metastasis diagnosis radical neck dissection 

   喉癌为耳鼻咽喉常见恶性肿瘤,其治疗分两个方面:原发灶治疗、颈部转移癌治疗;颈部转移是影响预后的重要因素。声门上型喉癌,由于该部位淋巴组织丰富,颈淋巴转移率在各型喉癌中为最高,且有较高的隐匿性转移。颈淋巴转移癌的诊断,体格检查一直是最为常用的基本方法,但对于病变较小、位置较深的转移灶,易漏诊。随着各种影像手段如B超、CT在临床的大量使用,对临床治疗的指导意义越来越受到重视。前哨淋巴结对微小转移癌的术前及术中诊断有积极的意义。希望通过PE、CT及SN检测对颈部转移癌进行诊断并指导颈清扫范围。

   本文对我院3年内诊治的61例喉癌患者行前瞻性研究,以物理诊断(PE)、CT及SN检测为检查手段,对颈部转移灶分期进行判定,采用不同范围的手术方式进行治疗,对术后标本行相关病理学诊断,对诊断方法予以评价。以不同时期声门上型喉癌颈部控制率为对照,评价颈部转移灶疗效,现总结报告如下。

   1 资料与方法

   1.1 一般资料 1997年8月~2001年3月,在我科诊治的声门上型喉癌共61例,男56例,女5例,年龄37~78岁,平均年龄52.5岁,病理为鳞状细胞癌,原发灶行全喉切除术7例,余均为部分喉切除术,术中切缘及术后切缘病理为阴性,术前按1997UICC TNM临床分类及分期,见表1。表1 61例声门上型喉癌患者的TNM分类 例(略)与固定影像学医师合作,所有患者术前常规行螺旋CT检查,N 0 的判定标准为PE阴性且CT发现淋巴结最小直径<10mm。以此为标准,61例CN 1~3  38例,CN 0 23例,PE与CT结合重新分组。Ⅰ组:PE及CT均为阳性的CN 1 及所有CN 2~3  共17例。Ⅱ组:PE阴性,CT阳性CN 1 ,共21例。Ⅲ组PE阴性,CT阴性即CN 0 ,共23例。

   1.2 手术方法

   1.2.1 Ⅰ组 有明确淋巴转移灶侧行根治性颈清扫术(Radical Neck Dissection,RND);同期行双侧颈清扫术,病变较轻侧行功能性颈清扫术(Functional Neck Dissection,FND);无明确病灶侧可行Ⅱ~Ⅲ区分区性颈淋巴结清扫术(Selective Neck Dissection,SND)。

   1.2.2 Ⅱ组 病变侧行Ⅱ~Ⅳ区SND,即侧颈淋巴结清扫术,术中探查Ⅴ区、Ⅵ区淋巴结,以确定是否需扩大手术范围,对侧行Ⅱ~Ⅲ区SND。

   1.2.3 Ⅲ组 首先术中行前哨淋巴结检测,取大弧形切口,经舌骨上入路,进入咽腔,保留甲状舌骨膜。1%亚甲蓝(北京市永康制药厂)各点0.5ml(上、下、左、右四点),距肿瘤0.3~0.5cm粘膜下注射,解离双侧胸锁乳突肌,暴露Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结,予以观察,染料浓集区寻找蓝染淋巴结为术中前哨淋巴结。术中冰冻,确定有无前哨淋巴结转移,阳性者行Ⅱ~Ⅳ区SND,阴性者行Ⅱ~Ⅲ区SND。所有手术标本行常规病理检查,对CN 1~3  病例以触摸法检出所有淋巴结行常规淋巴结病理检查;CN 0 病例以术中确定前哨淋巴结为中心,行连续切片,观察淋巴转移情况。

   2 结果

   2.1 61例观察结果 Ⅰ组:RND12例,FND5例,阳性转移10例,单侧7例,双侧3例,淋巴结分布Ⅱ区9例,Ⅲ区4例,Ⅳ区2例,Ⅴ区0例,Ⅵ区0例,Ⅴ区0例。Ⅱ组:Ⅱ~Ⅳ区SND21例,Ⅱ~Ⅲ区SND21例,阳性转移8例,单侧6例,双侧2例,淋巴结分布Ⅱ区8例,Ⅲ区1例,Ⅳ区0例。Ⅲ组:SN检测情况23例,显示16例23侧,成功率69.6%,其中7例为双侧显示,均予以术中冰冻,阳性仅1侧,前哨淋巴结分布Ⅱ区22例,Ⅲ区3例3侧,Ⅱ、Ⅲ区同期蓝色2例2侧。据前哨淋巴分布行包括下一站淋巴结清扫术Ⅱ~Ⅳ区SND4例,Ⅱ~Ⅲ区SND42侧,术后以前哨淋巴结为中心,连续切片,阳性者3例(3例3侧),均为Ⅱ区淋巴结,未见有双侧转移情况。总结Ⅰ、Ⅱ组病例,其阳性转移率47.4%,Ⅲ组 隐匿性转移13.0%,全组病例颈部转移率34.4%。1年内颈肿瘤复发情况共10例,其中Ⅰ组4例,Ⅱ组4例,Ⅲ组2例,颈部复发率16.4%。3年颈部肿瘤复发情况共16例,其中4例为死亡病例,6例病人失防,以未控计算Ⅰ组7例,Ⅱ组6例,Ⅲ组3例,颈部复发率26.2%。

   2.2 近10年共198例患者观察结果 见表2、表3。 表2 前、后两组病例手术并发症比较 (略)表3 前、后两组病例手术预后比较(略)
据χ 2 检验,两组间总的并发症出现率χ 2 =0.015,P>0.05,差异无显著性。虽手术率增高,但因术式合理选择,手术并发症未增加。3年随访颈部复发率χ 2 =4.37,P<0.05,Ⅰ组显著高于Ⅱ组,两组比较差异有显著性。

   2.3 61例淋巴结病理分析 见表4。 表4 术后淋巴结病理分析 (略)统计分析,Ⅱ、Ⅲ组之间淋巴结检出率χ 2 =3.91,P<0.05,差异有显著性。说明PE(-)、CT发现淋巴结最小直径在10mm以上时,有临床意义,同时Ⅱ+Ⅲ组与Ⅰ组淋巴结检出率,有显著性差异。χ 2 =6.21,P<0.05,说明PE在临床为一有重要意义 的检查方法。

   2.4 CN 0 SN检测成功率与术中冰冻及术后病理比较 见表5。 表5 CN 0 SN检测成功率与术中冰冻及术后病理比较(略)虽然染料法SN有较高显示率,但相关数据无法作统计学分析,认为染料法术中因冰冻阳性率极低,术中对亚临床灶诊断无意义,但可提示SND范围。

   3 讨论

   声门上型喉癌因其解剖因素、局部淋巴引流丰富且为中线结构,临床发生颈部转移癌的几率可高达25%~75% [1,2]  ,并可为双侧转移,且亚临床灶的发生率资料显示16.7%~39.4% [3]  。本组病例颈部转移癌47.4%,隐匿性转移癌为13.0%,与选择性全颈清扫术所得资料相近 [4]  ,隐匿性转移癌阳性率较低与术后相关病理检查手段有关。若加用免疫组化或PCR方法,有望提高阳性检出率。头颈部癌肿的颈淋巴引流具有一定的规律性,声门上区喉淋巴引流是穿出甲状舌骨膜走向颈内静脉链Ⅱ区淋巴结为其第一站淋巴结,即前哨淋巴结,之后再到第二站及三站淋巴结 [1,4]  ,为声门上型喉癌侧颈清扫术的理论基础。本组病例术后病理显示手术范围均包含了阳性淋巴结的下一站淋巴结,手术范围符合肿瘤手术要求。本组病例颈部转移灶多位于Ⅱ区淋巴结转移,行相应范围颈淋巴结清扫,获得满意疗效。

   头颈部癌肿颈部转移癌的诊断目前多采用物诊、影像学手段如B超、CT、MRI等,对于CN 0 病例近10年对提出了前哨淋巴结概念,用于术前及术中对于亚临床灶的诊断。物诊及影像学对颈部转移癌的诊断价值,多认为PE为最基本的手段,两者的结合可大大提高其检出率 [5,6]  。Merritt比较PE与CT的灵敏度,认为单纯PE其颈部淋巴结检出率可高达75%,若结合CT可检测91%,将颈淋巴结转移定义为淋巴结直径超过10~15mm,多个淋巴结8~10mm,有坏死表现。但相关资料显示原发灶不同,其转移癌影像学最小影像值显示也不同 [5]  。本组病例,对于声门上型喉癌将CN 0 病变定义为临床未触及肿大淋巴结,CT发现淋巴结最小轴径<10mm者,对61例病例进行分组,并指导治疗。术后病理颈部转移率与相关资料相近,且手术范围包括了转移淋巴结的下一站淋巴结,适合肿瘤手术原则。术后1年、3年颈部复发率分别为16.4%及26.2%,与不同时期声门上型喉癌相关资料相比统计学分析差异有显著。颈部控制率有显著提高,但手术并发症并未增加,该结论与RND相对例数减少及SND手术简单少有并发症出现有关。由于颈清率达100%,且手术范围均包含阳性淋巴结的下一站淋巴结,故术后颈部控制率有显著提高。认为以CT所见淋巴结最小轴径<10mm为CN 0 的分组依据,对临床治疗有指导意义。


   CN 0 病例微转移灶的诊断目前拥有的手段尚无 一特异方法 [7~10]  ,前哨淋巴结1993年被首次提出,并被应用于乳腺癌治疗,应用于头颈部癌肿尚有一定的困难,本组病例对其中23例CN 0 病例,术中利用染色法行前哨淋巴结检测,术中虽有较理想的显示率,但术中冰冻仅1例为阳性,术后连续切片提示共有3例亚临床灶存在,对颈清扫范围的指导意义不明确。主张对于临床CN 0 病例声门上型喉癌应常规行双侧分区性Ⅱ区、Ⅲ区颈淋巴结清扫术,病变非中线结构,病变侧可行Ⅱ~Ⅳ区侧颈清扫术,对于微小转移灶有良好的疗效。选择性分区性颈淋巴结清扫术(Ⅱ~Ⅳ区)可被应用于声门上型喉癌,CN 0 及部分CN 1 病例 [10,11]  ,本组病例将PE(-),而CT(+)CN 1 病例作为侧颈清扫术手术适应证,术后病理阳性者8例,多为Ⅱ区淋巴结转移,考虑为PE(-)CT(+)多为体积较小,转移几率较小淋巴结,术中所见及术后病理均证实,可对此类CN 1 病例行侧颈清扫术替代选择性全颈清扫术,减少手术并发症,提高患者生存质量。本论文存在不足之处,在于所有术后病理诊断仅为普通病理学诊断,缺乏对微小转移灶、免疫学诊断及分子水平诊断。

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   作者单位:030001太原山西医科大学第一临床医学院耳鼻咽喉科

   (收稿日期:2004-07-10)

   (编辑海 霞)


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