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胸腔内注药治疗结核性胸膜炎

来源:中华实用医药杂志 作者:金 龙,胡卫华 2011-6-29
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摘要: 【关键词】 胸腔内注药 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎是结核分枝杆菌及其代谢产物进入正处于超敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症,胸腔积液为炎性渗出所致。以往治疗上多以抽胸液联合抗结核化疗为主,并用糖皮质激素口服,但部分患者仍会出现胸液包裹和(或)胸膜肥厚、粘连,严重者甚至胸廓变形或形成结核性脓胸。......


【关键词】  胸腔内注药 结核性胸膜炎

结核性胸膜炎是结核分枝杆菌及其代谢产物进入正处于超敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症,胸腔积液为炎性渗出所致。以往治疗上多以抽胸液联合抗结核化疗为主,并用糖皮质激素口服,但部分患者仍会出现胸液包裹和(或)胸膜肥厚、粘连,严重者甚至胸廓变形或形成结核性脓胸。近20年来,人们通过胸穿抽液后向胸腔内注射药物的方法,辅助治疗结核性胸膜炎,在促进渗液的吸收、预防胸膜肥厚或粘连、减少包裹形成等方面均取得了明显的疗效。现将这些治疗方法总结如下。

  1 胸腔内注入的药物

  1.1 山莨菪碱(654-2) 王梦全[1]在抗痨治疗基础上,于每次抽水后,胸腔注入山莨菪碱20~30mg,注入后嘱病人辗转反侧,以便药物与胸膜广泛接触。2周后观察疗效。盛兴博[2]采用本法治疗36例中等量以上积液病人并取得明显疗效。倪玉华等[3]将72例患者随机分2组,予规则抗结核化疗 + 每周胸穿抽液 2 次。治疗组于每次抽液后注入 654-2 20mg + NS 20ml,3 个月后治疗组痊愈26 例,胸膜肥厚 10 例,无 1 例形成包裹性积液,随访 1 年无 1 例复发。结果表明,山莨菪碱胸腔注入,能明显加快结核性胸膜炎胸腔积液的吸收,临床症状消失亦快,其主要机制:(1)增加胸膜的血流速度,加快胸腔积液的吸收;(2)改善微循环,降低毛细血管通透性、抗渗性;(3)通过对磷脂酶A2的抑制,具有明显的抗炎作用;(4)有免疫调节功能,可增强机体的免疫力。

  1.2 蝮蛇抗栓酶 肖悦娥等[4]对77例结核性渗出性胸膜炎在常规化疗基础上,胸穿抽液每周2~3次,每次少于1000ml,同时于每次抽液后胸腔内注入蝮蛇抗栓酶0.25~0.5u。在此基础上应用蝮蛇抗栓酶0.5~0.75u加生理盐水250ml静脉滴注,每日1次,3周为1个疗程,必要时隔1周重复1次。结果表明,蝮蛇抗栓酶可促进渗液吸收。机制:(1)蝮蛇抗栓酶有较强的纤溶作用,还含有透明质酸酶,可促进瘢痕组织软化,利于渗液的吸收;(2)蝮蛇抗栓酶含有舒缓肽等多肽类,有扩张毛细血管作用,加速渗液的吸收。

  1.3 速尿与地塞米松 李文志[5]用速尿与地塞米松联合注入胸腔治疗结核性胸腔积液。方法是在抽胸水1500~2000ml后一次向胸腔注入速尿20mg 、地塞米松5mg。机制:速尿通过抑制胸膜上皮细胞 胸膜毛细血管内皮细胞的Na+-K+-Cl-共同载体以减少肥大细胞释放介质;抑制C-传入神经兴奋和微血管渗漏以减少胸水形成;抑制敏感的Na+通道,是组胺释放受阻;通过抑制髓袢升至重吸收Na-Cl产生利尿作用,减少血容量,使血浆胶体渗透区升高。这些因素共同的作用使胸液生成减少和促进胸水吸收。

  1.4 尿激酶 郝金柱等[6]对21例包裹性胸腔积液在规则抗结核治疗下,应用一次性锁骨下静脉穿刺导管行胸腔闭式引流,一次性负压吸尽胸腔的液体后无菌注入生理盐水100ml+尿激酶5万单位+异烟肼0.3g,关闭引流4h,嘱病人变动体位,4h后重新开放引流管,并给予20cmH2O负压持续吸引,记录引流量<50ml,拔出引流管。结果:病人完全好转94.3%,部分好转5.7%,有效率达100%。包括肺功能改善情况明显高于对照组。费立升等[7]对结核性粘连包裹性胸膜炎于每次抽液后注入尿激酶 10万单位,结果尿激酶组抽液总量明显增加,在降低胸膜肥厚粘连发生机会和程度方面亦优于氟美松。作者认为,尿激酶能激活纤维蛋白溶酶原,使其变成纤维蛋白溶酶,后者能溶解纤维蛋白,使纤维化胸腔积液的小房隔及胸膜上的纤维蛋白溶解,使积液自动流动,使单纯胸腔引流或穿刺引流难以排出的纤维性胸腔积液易于排出,达到治疗目的。

  1.5 降纤酶 周洪生等[8]用20ml生理盐水稀释5u降纤酶于每次抽完胸水后向胸腔内注入。作用机制:降纤酶能将纤维蛋白原转变成纤维蛋白,形成松散的纤维蛋白聚集体,从而易被清除。作者用此方法治疗10例良性胸水,8例结核胸膜炎,全部治愈。

  1.6 利福霉素+地塞米松 郑春英等[9]于每次抽胸液后胸腔内注入利福霉素 0.5g+地塞米松5mg治疗结核性胸膜炎 96例,93例胸液完全消失。利福霉素为灭菌水溶液,对结核分枝杆菌有极强的杀灭能力,其杀菌效果优于异烟肼而耐药较异烟肼少,但其是否能作用于胸膜并阻止胸液渗出尚不明确。

  1.7 异烟肼+山莨菪碱+地塞米松 李国伦等[10]于每次抽液后向胸腔内注入异烟肼0.2g、山莨菪碱20mg、地塞米松10mg。异烟肼直接作用于胸膜充分发挥抗结核杀菌作用;山莨菪碱作用见前述;地塞米松减少渗出,缓解炎症症状并减轻超敏反应等。3种药物协同作用,共同缓解炎性反应,减轻不良反应及毒血症症状,起到控制高热、加快病灶的恢复和胸液的吸收、减轻胸膜肥厚粘连的作用。

  1.8 异烟肼+丹参注射液 何孟国等[11]于每次抽胸液后胸腔内注入丹参注射液20ml+异烟肼注射液0.3g(加NS 20ml稀释),结合化疗治疗结核性渗出性胸膜炎30例,胸液吸收及胸膜肥厚情况明显好转,仅有少数出现胸膜反应,未经处理自行消失。丹参能提高纤溶酶的活性,促进胸液中纤维蛋白的溶解,降低胸液胶体渗透压,疏通微循环,增加胸膜病灶组织的供血供氧,加强异烟肼及其他抗结核药的组织渗透力。丹参还有抗炎、消除氧自由基的作用,有利于胸膜病变组织的修复和再生。

  1.9 重组人白细胞介素-2(IL-2) 张国庆等[12]将初治结核性胸膜炎随机分治疗组、对照组各42例,予化疗+强的松+胸穿抽液。治疗组每次抽液后用注射用水稀释 IL-2 40万u胸腔注入,同时IL-2 20万u每天皮下注射2~3周,胸腔注射IL-2当天停IL-2皮下注射。陈连清等[13]则予IL-2 50万u+地塞米松5mg+异烟肼0.1g胸腔注入。IL-2是保障机体免疫功能的重要活性物质,具有诱导和促进T淋巴细胞、NK细胞及B细胞增殖的作用,因而在机体免疫调节中处于中心地位。结核性胸膜炎局部免疫增强、全身免疫能力下降,胸腔内及全身补充IL-2有利于提高局部、全身免疫淋巴细胞的活性,激活巨噬细胞,增加其杀伤结核分枝杆菌的能力。

  1.10 肝素 胸膜炎症时胸腔积液促进凝血活性升高和纤溶功能受抑制是导致胸膜腔纤维蛋白形成的重要机制。何燕青[14]以肝素钠+地塞米松胸膜腔内注射治疗结核性渗出性胸膜炎,发现肝素组2周内胸液消失率及胸膜肥厚发生率均明显下降。肝素有抗炎、抗炎症作用,早期应用能阻断炎症发展、降低血黏度、改善肺和胸膜微循环以加速积液吸收,加强纤维蛋白溶酶激活,促进纤溶,防止或减轻胸膜粘连肥厚。

  1.11 其他药物 钱文霞[15]于每次抽胸液后注入恩格菲(一种由金葡菌培养物中提取的含有超抗原的生物制剂) 500u 3支+NS 20ml,治疗顽固性结核性胸液疗效显著,除低热外无明显不良反应。此外亦有人于胸腔内注入透明质酸钠凝胶或糜蛋白酶(用前先做皮试) 或东菱克栓酶取得较好疗效。

  2 总结

  综上所述,为了更快更好地控制胸液、减少胸膜肥厚粘连或包裹积液形成,可以采用胸腔内注入异烟肼、地塞米松、654-2 、IL-2等辅助治疗方法。但对于已经发生了胸膜肥厚粘连或包裹性积液的患者,于胸腔内注入尿激酶是目前应用较广而且疗效确切的方法。

【参考文献】
   1 王梦全. 山莨岩碱胸腔注入治疗结核性胸膜炎疗效观察.中国防痨杂志,1994,16(1):40.

  2 盛兴博. 654-2胸腔注入治疗结核性胸腔积液36例.临床荟萃,1991,6(10):468.

  3 倪玉华,郭秀珍. 胸腔内应用 654-2 对治疗结核性渗出性胸膜炎的价值.职业与健康 ,2004 ,9 (1):22.

  4 肖月娥,吕爱刚,陈英.蝮蛇抗栓酶对结核性渗出性胸膜炎的治疗作用.中国防痨杂志,1996,18(3):116.

  5 李文志. 速尿与地塞米松联合注入胸腔治疗结核性胸腔积液的疗效观察.中国防痨杂志,1996,18(4):172.

  6 郝金柱,曲海燕,张胜春,等. 胸腔内注入尿激酶辅助治疗结核性纤维化性胸腔积液的临床观察.中国防痨杂志,2000,22(2):83.

  7 费立升,赵福泰,刘伟,等. 尿激酶、氟轻松预防结合性渗出性胸膜炎胸膜肥厚和包裹性积液. 临床肺科杂志,2004,9(1):35.

  8 周宏胜,王吉生,鲁吾德,等.降纤酶在治疗良性胸水中的应用.中国实用内科杂志,2000,20(7):407.

  9 郑春英,常桂林,刘富军.利福霉素胸腔注入治疗结核性胸膜炎胸腔积液96 例.药物流行病学杂志,2002,11(3):159.

  10 李国伦,韦彤,陈贵辽.胸腔内注射药物治疗结核性胸膜炎疗效观察.人民军医,2003,46 (1):28-29.

  11 何孟国,袁锋,陆玉丽.雷米封加丹参注射液胸腔内注入结合西药抗痨药治疗结核性渗出性胸膜炎30例.中国中西医结合杂志,2003,23(3):232.

  12 张国庆,刘素丽,张丽娟.重组人白细胞介素-2 辅助治疗结核性胸膜炎的疗效观察.中国误诊学杂志,2004,4 (9):1420-1421.

  13 陈连清,李雅清.胸腔注射白细胞介素-2治疗结核性胸膜炎的效果观察.中国防痨杂志,2009,1(31):46-47.

  14 何燕青.肝素钠加地塞米松治疗结核性渗出性胸膜炎72例疗效观察.医学理论与实践,2006,19 (3):292.

  15 钱文霞.恩格菲胸腔内注射治疗顽固性结核性胸液26例.交通医学,2003,17 ( 1):20.

  


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